内科学-尿路感染PPT课件.ppt

尿路感染Urinarytractinfection UTI 尿路感染的危害 尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一 全球每年的发病率在15千万左右 在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二 也是经常困扰女性患者的一个严重的问题 如不认真对待 也可造成不良预后 尿路感染的危害 慢性尿路感染会导致肾功能损害 戴女士 50岁 十年前患有尿路感染 一直没有彻底根治 十年来在各大医院门诊和住院治疗 因为急性期没有正规治疗 病情反复发作 最近发现肾功能已经受损50 以上 教训深刻 尿路感染的危害 严重的上尿路感染甚至危及您的生命 马老师是一名退休教师 平时热心公益 帮助他人 可是她患有严重的糖尿病 在一次劳累后突发急性肾盂肾炎 没有引起足够重视 一天后感染迅速扩散 导致败血症 昏迷 虽经医院全力抢救一天一夜还是没能挽救她的生命 尿路感染 定义与分类流行病学病因及发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 定义 尿路感染UrinaryTractInfection UTI 是指各种病原微生物在尿路中异常繁殖所致的尿路感染性疾病 多见于育龄期妇女 老年人 免疫力低下及尿路畸形者 定义 这里的尿路包含肾脏 输尿管 膀胱 前列腺 男性 尿道 尿路感染的分类 感染部位 下尿路 尿道炎 膀胱炎 前列腺炎 上尿路 输尿管炎 肾盂肾炎 肾脓肿 发作形式初发或孤立发作反复发作性感染 每年发作 3次或每半年发作 2次 不包括本次发作 复发 病原菌同前 多发生于停药后2周之内再感染 病原菌不同 多发生于停药后2周之外病程 急性 慢性基础疾患 根据有无尿路功能上或解剖上的异常等 尿感分为非复杂性尿感和复杂性尿感 无症状菌尿 属隐匿型尿感 尿路感染 定义与分类病因及发病机制流行病学临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 病因 病原体包括细菌 真菌 支原体 衣原体病毒等 单纯性尿路感染 最常见致病菌 革兰氏阴性杆菌 其中大肠杆菌约占75 其次为表皮葡萄球菌 克雷白杆菌异常单胞菌 粪链球菌等占25 复杂性尿路感染 大肠杆菌不足50 葡萄球菌属 克雷白杆菌属 假单胞菌属 沙雷菌属和肠杆菌属等明显增加 病因细菌学 对2010年1月 2011年12月福州地区2493株尿路感染病原菌进行鉴定和药敏试验 结果2493株病原菌中前3位依次为大肠埃希菌占33 2 屎肠球菌占8 8 肺炎克雷伯菌占7 1 甘龙杰等 尿路感染病原菌的分布及耐药新趋势中华医院感染学杂志2013 06南京医科大学第一附属医院2010年中段尿培养检出细菌的分布及耐药情况发现627株病原菌中以大肠埃希菌检出率最高 45 0 其次为肠球菌 15 8 然后为真菌 14 7 吴姗姗 对627例患者中段尿培养检出细菌的分布及耐药性分析南京医科大学学报2013 3393 395 回顾性分析沈阳某院2010年1月 2013年2月肾内科真性尿路感染患者127例 其中1例为2种病原体感染 共分离出病原体128株 其中革兰阴性菌85株 占66 4 革兰阳性菌32株 占25 0 真菌11株 占8 6 苏晓晓 等 沈阳某医院2010 2013年肾内科尿路感染病原体分布及药敏分析中国全科医学2013 16 13 1553 1555 病因细菌学 绿脓杆菌 尿路器械检查后变形杆菌 尿路结石金黄色葡萄球菌 血源性尿路感染败血症腺病毒 急性出血性膀胱炎凝固酶阴性的葡萄球菌 性生活活跃厌氧菌 罕见 发病机制 一 感染途径1 上行感染细菌由尿道 膀胱 输尿管 肾脏致肾盂肾炎 与膀胱输尿管返流及致病菌纤毛附着于尿路粘膜有关 RouteofInfection上行感染 上行感染 Ascendingroute Colonizationofurethra migrateupwards multiply cystitis 2 血行感染细菌从体内的感染灶侵入血流 到达肾脏及尿路引起感染 RouteofInfection血行感染 3 直接感染泌尿系统周围器官 组织发生感染偶可直接侵入 4 淋巴道感染盆腔器官炎症时 细菌可能藉以淋巴管道感染泌尿系统 发病机制 二 细菌的致病力1 粘附方式 细菌对尿路上皮细胞吸附能力增加 致病力增强 2 细菌菌毛 3 细菌抗原 大肠杆菌不是所有菌株都引起尿感 仅有O K H血清型菌株 发病机制 三 机体的防御机能1 尿液冲洗作用2 膀胱粘膜分泌有机酸及IgA 相应的抗体3 尿高浓度尿素 低pH和高渗透压4 男性前列腺液的抗菌作用5 输尿管膀胱连接处的活瓣结构6 尿道括约肌的屏障作用 发病机制 1 尿路梗阻6 全身性疾病2 尿路畸形或结构异常7 免疫抑制剂使用3 尿路器械检查8 肾移植术后4 导尿或留置尿管9 肾功能衰竭5 妊娠10 神经性膀胱 四 尿路感染的易感因素 发病机制 a 尿路梗阻 最主要 尿路器质性或功能性梗阻 异物存在 肾实质病变 b 膀胱输尿管反流 c 免疫缺陷 慢性病 长期使用免疫抑制剂 d 神经源性膀胱 尿潴留 导尿管使用e妊娠 输尿管蠕动减弱 膀胱输尿管活瓣关闭不全 子宫增大f性活动 挤压细菌进入膀胱g医源性因素 尿路器械的使用 可带入细菌 损伤粘膜 h泌尿系畸形和结构异常 如肾发育不良 肾盂 输尿管畸形 i 遗传关系致尿路粘膜防御能力缺陷 上皮细胞菌毛受体增加 j 憋尿 长途旅行及净化室工作等 憋尿导致人为尿流不通畅 肾盂结石 尿路感染 定义与分类病因及发病机制流行病学临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 流行病学 一 尿路感染的流行病学尿感以女性居多8 1普通人群0 91 女性人群2 05 育龄妇女5 0 妊娠妇女7 婴幼儿细菌尿1 0 女学生细菌尿1 2 男学生细菌尿0 03 老年女性细菌尿10 0 老年男性7 尿路感染 定义与分类病因及发病机制流行病学临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 膀胱炎 一 膀胱炎占60 1 尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激征2 一般无全身感染症状3 常有白细胞尿 30 有血尿4 致病菌多为大肠杆菌 占75 以上 急性肾盂肾炎 二 急性肾盂肾炎多见育龄妇女1 除膀胱刺激征外 还有腰痛 下腹部痛等2 全身感染症状 寒战 发热 头痛 恶心 呕吐 食欲不振等3 常有血WBC ESR 血培养阳性4 致病菌多为大肠杆菌 变形杆菌5 肾浓缩功能可下降 治疗后可恢复 慢性肾盂肾炎 常见间歇性无症状细菌尿 间歇性尿急 尿频等症状 间歇性低热 腰痛 下腹部痛等 疾病后期 可出现肾小管功能损害 多尿 夜尿增多 电解质紊乱 肾小管性酸中毒等 终末期 可致肾小球功能受损而导致肾功能衰竭 无症状性细菌尿 无任何临床症状 仅在健康人群中筛选中发现 常见并发症临床表现 1 肾乳头坏死常见严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时 可并发革兰阴性杆菌败血症 或导致急性肾功能衰竭 2 肾周围脓肿多见糖尿病 尿路结石等患者 原有肾盂肾炎症状加剧外 常出现明显单侧腰痛和压痛 向健侧弯腰时 可使疼痛加剧3 革兰阴性杆菌败血症来势凶险 突然寒战 高热 常引起休克 预后严重 4 肾结石和尿路梗阻尿液碱化 磷酸盐结晶 结石 尿路感染 定义与分类流行病学病因及发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 实验室检查 1 尿常规尿色在含脓 血较多时呈混浊 尿沉渣镜检白细胞 5个 HP 可有红细胞 除外 白带污染 泌尿生殖系非感染性炎症如间质性肾炎 其他致病原如结核菌感染等 发现白细胞管型考虑肾盂肾炎 2 血常规急性肾盂肾炎时 血白细胞 中性白细胞常增多 实验室检查 细菌学 尿细菌学检查 化学性检查 亚硝酸盐试验 特异性99 5 敏感性70 4 细菌使硝酸盐还原为亚硝酸盐 但肠球菌可致假阴性 实验室检查 细菌学 尿涂片镜检细菌 未沉淀的清洁中段尿1滴涂片行革兰氏染色后在油镜下找细菌 发现平均每视野有1个及以上细菌为有意义菌尿 实验室检查 细菌学 细菌培养及进行药敏试验 尿标本收集 分清洁中段尿 导尿和膀胱穿刺尿 前二者需定量培养 后者可作定性培养 细菌定量培养菌落计数 105 ml 则可确诊 为104 105 ml 则结果可疑 104 ml 则为污染 细菌学培养检查的假阳 假阴性问题 假阳性 标本在室温 1hr 标本被污染 接种和检查技术有错误 细菌学培养检查的假阳 假阴性问题 假阴性 a7天内用过抗生菌b尿液在膀胱内停留 6小时c消毒液混入尿液d感染灶与尿路不相通 eL型细菌 厌氧菌 结核菌f感染灶排菌呈间歇性等 其他检查慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退 晚期同位素肾图有肾功能减退的表现肾盂肾炎时尿酶排出量增多 尿 2微球蛋白升高膀胱炎时尿酶排出量多为正常 少数患者后者可升高 实验室检查 实验室检查 B超 了解双肾大小 有无结石 畸形 肿瘤 积水等 慢性肾盂肾炎B超检查可有两侧或一侧肾脏缩小 肾盂形态异常等静脉肾盂造影 急性期不宜作 目的是寻找能否用外科手术纠正的易感因素 排尿期膀胱 输尿管反流检查等等 尿路感染 定义与分类流行病学病因及发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 尿路感染的诊断 诊断尿感的诊断 符合下列指标之一1 清洁中段尿1滴涂片行革兰氏染色后在油镜下找细菌 发现平均每视野有1个及以上细菌 2 清洁中段尿定量培养细菌超过10万个 ml 3 膀胱穿刺尿定性培养阳性 一 诊断 1 急性膀胱炎尿路刺激症状及尿白细胞增多 尿细菌培养阳性等2 急性肾盂肾炎根据全身 局部症状和体征 血 尿常规白细胞增多 尿细菌培养阳性等3 慢性肾盂肾炎有尿感反复发作史 尿检白细胞增多 尿浓缩功能下降 尿细菌培养阳性 影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕 伴有相应的肾盏变形等 定位诊断 符合下列条件之一均提示肾盂肾炎1 全身症状 2 体征 3 WBC管型 颗粒管型 4 尿抗体包裹细菌 ACB 阳性 5 尿NAG酶升高 6 尿液视黄醇结合蛋白升高 7 尿Tamm Hosfall蛋白升高或血Tamm Hosfall蛋白抗体阳性 8 肾小管功能损害 9 急性肾衰竭 肾周围脓肿 肾乳头坏死 10 影像学提示肾盂病变 诊断的一般程序 UTI上UTI急性肾盂肾炎下UTI慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查 发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称肾脏缩小 二 鉴别诊断 1 全身性感染疾病有无尿感的局部症状 并作尿沉渣和细菌学检查2 肾结核A 尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状突出B 普通细菌培养阴性 抗菌治疗无效C 尿结核杆菌培养阳性 尿沉渣可找到抗酸杆菌D 静脉肾盂造影可发现肾结核X线征E 部分患者有肺 生殖器等肾外结核病灶 二 鉴别诊断 3 尿道综合征分两种类型感染性尿道综合征 占75 A 患者有白细胞尿B 有衣原体 支原体感染等微生物引起C 有不洁性生活史D 衣原体 支原体检查阳性E 夫妇同时服米偌环素有效非感染性尿道综合征 占25 A 仅有膀胱刺激征 尤以尿频为主B 无脓尿及细菌尿C 多见中年妇女 与焦虑性精神状态有关D 使用抗生素无效 服用安定有效 二 鉴别诊断 4 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎当出现肾功能不全时 需与慢性肾小球肾炎鉴别 后者常有明确蛋白尿 血尿及水肿等 前者常有尿路刺激症及细菌性检查阳性等 尿路感染 定义与分类流行病学病因及发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 1 预防和治疗败血症2 改善全身和局部症状3 根除潜隐的感染4 控制肠道及生殖道的感染5 预防远期并发症6 减少医疗费用7 防止副作用 治疗目的 治疗 抗生素选择 抗生素选择 A 应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌素 如 磺胺类 喹诺酮类 氨基甙类 头孢类 半合成青霉素及呋喃类 B 给予抗菌药物前留取清洁中段尿 做细菌培养及药敏试验 C 初治时按常见病原菌经验给药 获知药敏试验结果后 必要时调整用药 治疗 急性膀胱炎 1 急性膀胱炎 最常见 抗菌素短期疗法 单剂疗法 SMZCo5片 st 或氧氟沙星0 4 st 3天疗法 SMZCo2片 Bid 用3天或氧氟沙星0 2 Bid 用3天 停药1周后复查尿细菌定量培养 注意 男性患者 孕妇 复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎者不宜短程疗法 治疗 急性膀胱炎 停药1周后复查尿细菌定量培养 复查后结果 无症状且培养阴性者 细菌性膀胱炎治愈 1月后复诊 无症状但培养阳性且同一菌种者 尿感复发 隐匿性肾盂肾炎 药敏抗菌治疗14天 有症状且有白细胞尿和菌尿者 症状性肾盂肾炎 抗菌治疗14天 仍菌尿则药敏药口服6周 并行IVP检查 有症状且有白细胞尿但无菌尿者 感染性尿路刺激征 有症状但无白细胞尿和菌尿者 非感染性尿路刺激征 治疗 急性肾盂肾炎 2 急性肾盂肾炎 轻型 轻度发热 肋脊角叩痛的肾盂肾炎或短程疗法失败的尿感 口服药物14天疗程 用药72小时无显效应按药敏换药 较严重的 体温超过38 5OC 血白细胞升高者 即全身感染中毒症状明显者 先肌注或静脉给氨基甙类或头孢类 退热3天后改口服 共2周 重症 严重全身感染中毒症状 疑败血症者 联合半合成广谱青霉素 哌拉西林 氨基甙类 头孢三代 头孢哌酮 头孢曲松 常半合成青霉素 氨基甙类或氨基甙类 头孢三代 至少14天疗程 治疗 再发性尿感的处理 3 再发性尿感的处理 再发性尿感指治疗后菌尿转阴 但以后再次发生真性菌尿 复发 常停药六周内发生 为同一种细菌血清型 重新感染 停药六周后发生 为另一种新致病菌感染 药敏试验抗菌谱不同于上次 治疗 再发性尿感的处理 先短程抗菌疗法 停药1周后复查 症状消失 无白细胞尿及菌尿 示治疗成功 为重新感染 可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗 复方新诺明半片或1片 或呋喃旦啶半片 或氧氟沙星1片 每晚1次 睡前排尿后服半年至2年 若治疗失败 换原敏感药短程疗法 有效为重新感染 仍失败 为复发 肾盂肾炎 据药敏试验选药治疗6周 仍不成功则延长疗程或改注射药物 治疗 其它 4 其它 A 妊娠期尿路感染 积极治疗 选毒性小的药物如呋喃旦啶 阿莫西林 头孢类 不宜用四环素 氯霉素类 慎用喹诺酮类 磺胺 氨基甙类 B 男性尿感 50岁以前 常伴慢性细菌性前列腺炎 可予复方新诺明或环丙沙星治疗12 18周或长程低剂量抑菌疗法 50岁以后 常伴前列腺增生 治疗同前 同时治疗前列腺增生 C 留置导尿管后尿路感染 院内感染的最常见原因之一 常常需更换导尿管后抗菌治疗 最好能拔除导尿管后抗菌治疗 D 无症状菌尿 妊娠妇女和学前儿童需治疗 非妊娠妇女 老年人 尿路复杂情况者不需治疗 尿感治疗 抗生素选择 治疗 并发症治疗 5 并发症治疗1 肾乳头坏死 严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时 可有败血症或肾衰 表现 高热 剧烈腰痛和血尿 坏死组织从尿排出 静脉肾盂造影见肾乳头区有 环形征 治疗 加强抗感染 解除梗阻 2 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎发展而来 表现 肾盂肾炎症状 单侧腰痛 活动时明显 B超 腹平片 CT可提示 治疗 抗菌 支持疗法 必要时手术引流 尿路感染 定义与分类流行病学病因及发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 预防 1 多饮水 勤排尿 2 保持会阴部清洁 3 尽可能避免尿路器械使用 4 性交后排尿并常用量服1次抗菌药 5 膀胱 输尿管反流者可 二次排尿 即排尿后数分钟再重复排尿一次 小结 尿路感染的分类 上 下尿路感染 尿路感染的细菌谱尿路感染的实验室检查 重点 中段尿培养 尿路感染的临床表现 分上 下尿路感染 尿路感染的诊断 真性细菌尿 尿路感染的治疗 膀胱炎三日疗法 肾盂肾炎的二周疗法 慢性尿路感染的抑菌疗法 尿路感染的预防 水的作用 病例分析 杨某 女 28岁 尿频尿急尿痛二天 接诊后做什么 如何做 接诊后按步骤进行 询问病史体格检查辅助检查 结果如下 病史 无发烧 腰疼 无尿少 浮肿及肉眼血