检验科医疗质量评价考核标准

检验科医疗质量评价考核标准检验科医疗质量评价考核标准 月份月份 填报日期 填报日期 年年 月月 日日 评价指标评价指标评价要点评价要点评价方法评价方法分值分值评分评分 一 科室管理一 科室管理 1 无非卫生技术人员从事检测活动 使用非卫生技术人员从事检测活动的 当月质控考评为零分 2 所有在科室执业的医师 技师均已注册 有一名执业的医师未注册的 当月质控 考评为零分 3 执业医师 技师无超范围执业 发现一起执业医师超范围执业的 当月 质控考评为零分 4 无虚假 违法医疗广告 发布虚假 违法医疗广告的 当月质控 考评为零分 1 严格执行医疗 卫生管理法律 法规和规章 5 实验室工作客观 公正 不受任何部门及 经济利益影响 发现此类情况 当月质控考评为零 一票一票 否定否定 或倒或倒 扣分扣分 做 做 到打到打 做不做不 到打到打 1 科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工的岗位职责 重点包括传染病疫情报告 急诊检验 标本接收与处理管理 防止院内 感染制度 检验质量管理 仪器使用 校准 及维护保养制度 试剂管理 危险品及废弃物 管理 差错事故等级管理 教育培训制度 信息 反馈制度 实验室安全管理 生物安全防护管 理制度 检验报告审核与发放 检验结果登记 等 科室规章制度岗位职责不完善 酌情扣 分 核心制度缺失的不得分 少一条扣 1 分 2 建立健全各项 规章制度和岗位 职责 2 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度 重点是 中华人民共和国执业医 师法 中华人民共和国传染病防治法 医疗事故处理条件 医疗工作制度 突发公共卫生事件应急条例 医疗废物 管理条例 以及 医疗机构临床试验室管理 办法 病原微生物实验室生物安全管理条 例 医院感染管理办法 每月随机抽查医护人员一至两名 不熟 悉相关制度者 酌情扣分 3 医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律 法规 规章 诊疗护理 规范和常规 1 医务人员在临床的检验活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律 法规 规章 规 范和常规 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法 律 法规 规章 诊疗护理规范和常规 的 酌情扣分 1 制定有本科室突发事件应急预案 无相应预案不得分 4 制定本科室突 发事件应急预案 医疗和非医疗事 件 及医疗救援任 务 2 有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 无联系渠道酌情扣分 1 科室有专业技术人员梯队建设目标 制度 和实施措施 无科室梯队建设目标 制度 和实施措 施的酌情扣分 2 科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分 5 建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度 继续教 育制度并组织实 施 3 每年对本科室专业技术人员的专科技术 科研 继续教育进行考评 未进行考评的不得分 1 科主任 学科带头人具备承担区级以上 含 区级 继续教育项目或科研的能力 未达到规定要求的酌情扣分 6 科主任 学科带 头人的专业技术 水平领先 2 科主任 学科带头人在本专业区级以上 含 区级 学术组织任委员以上职务 未达到规定要求的酌情扣分 二 患者服务与患者安全二 患者服务与患者安全 1 应尽力使患者从标本采集 检验 取报告 具有连贯性 服务流程秩序混乱不得分 1 医疗服务的可 及性与连贯性 2 各项医疗活动均符合法律 法规 条例 部门规章和行业规范的要求 未按要求执行不得分 2 2 患者投诉与纠 纷处理 1 科室应建立投诉渠道 并有专人负责处理 投诉纠纷 并有记录及整改意见 科室未建立投诉渠道 无相应记录及整 改意见不得分 记录或整改意见不完善 酌情扣分 1 科室应尽力向患者提供清洁 舒适 安全 的就医环境 环境脏乱 遭到患者投诉者不得分 3 就诊环境管理 2 保护患者的隐私 尊重民族习惯 宗教信 仰 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分 1 在各类诊疗活动中 必须严格执行查对制 度 应至少同时使用姓名 性别 床号 3 种 方法确认患者身份 未执行查对制度不得分 不足 3 种识别 方法者酌情扣分 4 严格执行查对 制度 准确识别 患者的身份 2 建立使用检验条形码作为标示 便于实施 操作 输血等诊疗活动时辨识病人及病人标 本的有效手段 无检验条形码识别标示不得分 1 必须执行 危急值 报告制度 科室未建立报告制度不得分 2 科室对 危急值 报告应有登记 无 危急值 报告登记不得分 5 建立实验室 危急值 报告 制度 3 对 危急值 报告结果不确定时 应立即 重复检查 未对 危急值 结果及时采取措施造成 不良后果不得分 1 医护人员应主动报告医疗安全 不良 事 件 未主动上报安全 不良 事件造成不良 后果视其情节轻重酌情扣分 2 建立咨询服务措施 针对患者疾病诊疗 为患者及其家属提供相关的健康知识教育 协助患方对各种检验前期准备工作作出正确 理解与选择 未建立制度不得分 未执行酌情扣分 6 主动报告医疗 安全 不良 事 件 鼓励患者参 与医疗安全活动 3 主动邀请患者参与医疗安全管理 尤其是 患者在接受相关检查时 未进行该项目时酌情扣分 三 急诊检验质量控制与持续改进三 急诊检验质量控制与持续改进 1 设立独立的急诊检验室 急诊检验人员相 对固定 独立排班 节假日和夜班除外 未按规定执行不得分 抽查排班表 不 符合规定的酌情扣分 2 急诊检验项目能 24 小时满足临床需要 单个标本三大常规在 30 分钟内出具报告 普 通检验应在 2 小时内出具报告 特殊检验应 在 24 小时内出具报告 未在规定时间内出具报告视其情况酌情 扣分 3 合理开展急诊检验项目 满足临床急诊需 要 未按规定执行不得分 4 急诊检验室应有具体责任人对检验报告进 行审批 复检 发放及并登记 未按规定执行不得分 5 急诊检验室应有具体责任人对检验报告进 行审批 复检 发放及并登记 未按规定执行 无相应审批 复检 发 放及登记记录酌情扣分 6 急诊检验质量控制符合临床检验质量要求 未按规定执行不得分 7 急诊检验的生物安全和医院感染防控符合 临床检验安全和医院感染防控要求 未执行生物安全和医院感染防控相关要 求酌情扣分 8 必须执行危急值报告制度 未按规定执行危急值报告制度不得分 9 急诊检验的设备 维护 保养 校准同临 床常规要求 未按规定执行不得分 加强急诊检验质 量管理 不断提 高急诊检验质量 10 试剂管理严格按照我院有关规定执行 未按规定执行不得分 四 临床检验质量控制与持续改进四 临床检验质量控制与持续改进 1 检验前质量 1 科室制定 检验标本的 采集 保存与运送 手册 并下发临床科室 2 参加医院新进人员的分析前质量保证培训 工作 定期对临床进行检验标本的采集与运 送进行指导与督察 3 每年定期组织对临床 医护人员有关检验标本的采集 保存与运送 进行培训 4 科室负责检验样本的验收 前 处理 检测后样本的保存工作 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 1 实行检验全程 质量管理 确保 检验质量 2 检验期间质量控制 1 科室制定各专业 检验操作标准及流程 2 检验技术人员应严 格执行检验相关标准程序及流程 3 科室负 责人对检验程序进行评审和确认 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 3 3 检验后质量控制 1 科室应建立审核制 度 检验结果的审核 发布 评价和解释由 专人负责 2 检验后样本和相关医疗废弃物 按照 医院感染管理办法 和国家生物安全 要求进行处理 未按相关要求执行酌情扣分 4 建立差错及事故登记制度 对不符合项应 采取纠正措施 并加以验证 未建立差错及事故登记制度不得分 5 实验记录应根据实验记录特性按相关规定 短期或长期保存 未按规定执行不得分 6 执行传染病报告制度 违反传染病报告制度不得分 1 建立科室仪器校舍准 保养操作规程 并 有完整的校准保养记录 未建立相应操作规程不得分 记录不完 善视其情况酌情扣分 2 科室应有专人负责大型设备 仪器的保养 及校准 无专人负责不得分 3 要求强检的计量器具应定期强检 及时淘 汰检定不合格的设备 未按规定执行不得分 4 对需要校准的检验仪器 检验项目和对临 床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准 未按规定执行不得分 5 试剂管理严格按照我院有关规定执行 未按规定执行不得分 2 认真做好设备 仪器的保养及校 准和试剂的管理 加强危险品 毒 株 菌株的控制 6 危险品 毒株 菌株的管理 科室应根据 国家有关规定 制定相应的管理措施 并实 行专人 专管 专用 专处理的原则 未按规定执行不得分 1 检验科组织相关专业组会同临床医师共同 制定 危急值 项目的范围 未按规定执行不得分 2 出现危急值应严格按照危急值处理程序对 标本 标本采集 标本接收及标本检测进行 复核 未按规定执行不得分 3 各专业组操作人员发现危急值应立即电话 告知临床 并有登记 抽查相应登记本 登记不完善视其情况 扣分 3 危急值 管 理 4 如危急值报告由临床医师取走 应在相应 的登记本上签字 抽查相应登记本 登记不完善视其情况 扣分 五 实验室质量控制与持续改进五 实验室质量控制与持续改进 1 各专业组定量和定性检测都应有室内质控 方案 采用稳定的商用质控品和自制的质控 品 未按规定实施室内质控酌情扣分 2 确定室内质控的周期和水平 定量检测应 有 2 个水平 定性检测应有阴性 阳性和弱 阳性 未按规定进行检测不得分 1 室内质控 3 严格遵照室内质控的标准操作规程 有失 控处理及原因分析记录 未按规定执行不得分 无失控处理及分 析结果视其情况扣分 1 各专业严格按照本专业 EQA 样本检测的 操作规程执行 未按规定执行不得分 2 室间质控 2 临床化学室间质评全年平均及格 血液学 室间质评全年平均及格 免疫学室间质评全 年平均及格 平均成绩在全国平均水平之上 细菌室间质评全年鉴定正确率 80 具体指标不符合国家规定不得分 1 未参加室间质评的实验项目 需进行实验 室比对 未按规定执行不得分 2 各专业制定并执行该专业比对实验的标准 操作规程 未按规定执行不得分 3 实验室对比管 理 3 比对实验数据应保留原始数据 并保存五 年 未按规定执行不得分 六 输血质量管理与持续改进六 输血质量管理与持续改进 1 严格执行 献血法 和 临床用血管理办 法 临床输血技术规范 等有关规定 未按规定执行不得分 2 输血科应在医院输血管理委员会的指导下 开展工作 输血管理委员会每半年应召开会 议 对我院用血工作进行总结 对存在的问 题提出整改意见 制定下一步整改方案 无会议记录资料不得分 记录不完善酌 情扣分 1 落实卫生部输 血相关规定 3 无非法采 供 用血 未按规定执行不得分 4 1 输血科相对独立 人员固定 未按规定执行不得分 2 满足临床用血要求 疑难配血 特殊血型 或血站不能供血除外 提供 24 小时服务 不能满足临床需要视其情况不得分 3 输血科应开展相应的试验项目 试验项目 必须执行标准化操作规程 试验结果记录齐 全 报告必须复核签名 未按规定执行不得分 无记录不得分 记录不完善酌情扣分 4 有监督 指导临床科学 合理用血的方案 和实施记录 无实施记录不得分 记录不完整视其情 况酌情扣分 5 储血设施 设备能满足临床需要 储血冰 箱不得存放血液以外的其他物品 血库冰箱 有定期消毒与细菌培养记录 每日监测 4 次 温度 记录齐全 储血区域符合医院感染管 理规范 II 类环境要求 每月有检测记录 不能满足临床需要 不达规定要求不得 分 6 配合临床执行计划用血和急诊用血管理制 度 未按规定执行不得分 7 不同的血液品种按血型分别存放于相应储 血设施内 有明显标示 出入库记录齐全 未按规定执行不得分 8 建立输血不良反应记录及处理程序 如果 临床科室未回报 输血不良反应记录 应通 知临床并记录 无相应记录不得分 记录不完善酌情扣 分 9 受血者和供血者标本保存于 2 6 至少 7 天 未按规定执行不得分 10 有血袋回收 处理记录 血袋在输血科 至少保存 1 天 未按规定执行不得分 2 输血科具备为 临床提供 24 小时 供血服务的能力 满足临床用血需 要 保障临床用 血安全 11 使用的试剂和一次性用品必须资质齐全 有效 未按规定执行不得分 1 有临床用血管理制度 包括 临床用血申 请 登记制度及用血报批制度 输血前病人 血液标本采集 送检和接收登记制度 输血 前检验制度 取血制度 输血前核对制度 输血后血袋回收登记制度 输血不良反应登 记及回报制度 急诊用血管理制度 无相应管理制度不得分 2 严格掌握临床输血 用血适应症 禁忌症 积极宣传 倡导成分输血 未严格掌握适应症视其情况酌情扣分 3 临床用血标本采集及送检必须执行单人单 送 并由本院医师执行 输血科对输血申请 单的完整性和规范性进行审核 对所送标本 与申请单信息进行核对 未按规定执行不得分 4 输血科对每例输血申请单必须执行 ABO 正反定型 RH 血型鉴定 交叉配血试验 未按规定执行不得分 5 急诊输血应在半小时内安然无恙成上述操 作流程 并发血 特殊血型除外 未在规定时间内发血视其情况酌情扣分 3 严格执行输血 技术操作规范 落实临床用血管 理制度 6 组织开展全院临床用血管理制度的教育与 培训 未按规定执行不得分 1 临床用血来源必须符合国家相关规定 不 得使用原料血浆 未按规定执行不得分 2 有严格控制输血感染管理措施和方法 无相应管理措施和方法不得分 3 发生输血反应及输血感染时必须进行调查 登记 处理及报告分析 无相应登记 处理及报告分析不得分 记录不完善视其情况酌情扣分 4 制定 实施控 制输血感染的方 案 完善输血反 应及输血感染疾 病的登记 报告 和调查处理制度 4 输血科工作人员每年必须进行体检 建立 个人健康档案 患有经血液传播疾病的人员 不得从事输血科相关工作 未按规定执行不得分 七 生物安全与医院感染防控七 生物安全与医院感染防控 1 科室应成立实验室生物安全管理小组 并 有定期工作记录 无记录不得分 记录不完善视其情况酌 情扣分 1 贯彻落实 病 原微生物实验室 生物安全管理条 例 和我院 生 物安全手册 等 有关规定 2 依照 病原微生物实验室生物安全管理条 例 制定相关制度 并组织实施 重点是 1 实验室内务管理制度 2 工作人员安全防护 制度 3 实验室安全防护制度 4 标本采 集运输制度 5 菌 毒株保管制度 6 尖 锐器具安全使用制度 7 废弃物处理制度 未按规定执行不得分 5 8 安全应急处理制度 3 实验室应按生物防护级别配备必要的安全 设备 如 生物安全柜 及个人防护用品 未按规定执行不得分 4 医疗刻弃物的处理应严格按照废弃物分类 管理办法执行 未按规定执行不得分 5 做好生物安全防护记录 包括废弃物交接 工作人员生物安全培训 菌 毒株保管 工 作人员体检 持续改进 应急事故处理记录 无记录不得分 记录不完善视其情况酌 情扣分 1 按照 医院感染管理办法 要求 落实医 院感染管理规章制度和工作标准 严格招待 技术操作规范和工作流程 未按规定执行不得分 2 实验室的布局 设施 工作台面 流程及 个人防护措施符