小儿心肌炎诊断与治疗的若干问题

小儿心肌炎诊断与治疗的若干问题小儿心肌炎诊断与治疗的若干问题 来源于省医师培训班资料 主讲人是中国医科大学第一临床学院 张乾忠 心肌炎在儿科临床上较为常见 目前已成为儿童时期一种主要的获得性心血管疾病 虽然1978年全国九省市心肌炎协作组曾制定了小儿病毒性心肌炎的诊断标准 并于 1981 1984 1994 1999年又先后进行了多次修订 但在实际工作中 有关小儿心 肌炎的诊断和治疗尚存在不少问题 有些认识还需进一步澄清和统一 以便不断提 高小儿心肌炎的诊治水平 一 小儿心肌炎的临床诊断问题 目前我国小儿心肌炎的诊断基本上仍属于临床诊断 尚缺乏高度敏感 特异的实验 诊断指标 当前许多儿科医生常根据下列几点来诊断心肌炎 1 患儿近期有呼吸道感染或肠道感染的病史 2 自觉有胸闷 气短 心前区不适 乏力 头迷等症状 3 化验显示一项或几项心肌酶增高 4 心电图有窦性心动过速 过早搏动或传导阻滞等改变 实际上 上述各点均缺乏特异性 影响因素较多 这些改变不仅出现在心肌炎时 而且在其他一些情况下也可存在 对此应具体分析 否则会把一些本来不是心肌炎 的病例误按心肌炎进行诊治 对心肌炎的诊断标准掌握偏松是近年来临床上一个带 有普遍性的倾向 一 要正确认识心肌酶谱改变对心肌炎的诊断价值 判断有无心肌损伤是诊断心 肌炎的一个重要步骤 在某种意义上 心肌损伤的存在是诊断心肌炎可靠的依据之 一 在我国现行的 小儿病毒性心肌炎诊断标准 中 提示心肌损伤的生化学指标占 有重要的位置 从二十世纪50年代以来 心肌酶的变化就成为判断有无心肌损伤的 一个重要指标 但目前不少临床医生对心肌酶谱的改变及其临床意义缺乏全面 正 确的认识 一遇到呼吸道感染或心律不齐患儿 如有胸闷 气短等自觉症状 再加 上心肌酶一项或几项增高就诊断为心肌炎 当今大多数医院心肌酶谱检测包括谷草转氨酶 AST GOT 乳酸脱氢酶 LDH 磷酸肌酸激酶 CK 羟丁酸脱氢酶 HB DH 也有的医院还另做 CK 同功酶 CK MB 及 LDH 同功酶 LDH1 5 上述这些酶类在人体内分布较广泛 一种酶 同时存在于许多器官组织中 缺乏组织特异性 这些酶类活性增高可见于许多非心 肌病变时 如上呼吸道感染 支气管炎 肺炎等感染性疾病 肝 肾 脑和肌肉的 病变 药物对组织脏器的损害 甚至抽取血标本溶血也可使 LDH 等增高 故缺乏专 一性 特异性 在某种意义上来说 心肌酶谱的概念不够确切 容易发生误导 把本来不是由心肌 损伤引起的酶谱增高误作为诊断心肌炎等心血管疾病的依据 近年来对心肌损伤时心肌酶谱的变化有了一些新认识 十分强调检测心肌酶 同功 酶 对心肌损伤的诊断价值 在生物化学上 把能催化相同化学反应而结构 性质 不同的酶称为同功酶 检测同功酶对了解血清酶的脏器或组织来源 进而判定病变 部位以及进行临床鉴别诊断具有重要意义 心肌酶的同功能 主要包括 LDH 同功酶 CK 同功酶 1 LDH 同功酶 LDH 由 M H 两种亚基按不同比例组成四聚体 形成5种不同的同 功酶 LDH1 5 这5种同功酶在各种组织中分布各异 大致分三类 LDH 广泛存在于 人体的多种脏器 组织中 能引起各脏器损伤的许多疾病都可导致血清中 LDH 总活 性升高 而其同功酶在各脏器 组织中的分布却显著不同 具有较高的组织特异性 健康小儿血清中 LDH 同功酶呈 LDH2 LDH1 LDH3 LDH4 LDH5 心肌的 LDH 同功酶主 要由 LDH1 LDH2组成 且以 LDH1占优势 心肌炎时因心肌损伤血清 LDH 同功酶型 式变为 LDH1 LDH2 LDH3 LDH4 LDH5 一般认为 若 LDH1 40 LDH1 LDH2 1 0 则提示多存在心肌损伤 但有资料显示 心肌炎时上述二值的敏感性为 33 0 明显低于心肌梗塞时 分别为96 和91 6 2 CK 同功酶 CK 为由 M N 亚基组成的二聚体并形成3种异构同功酶 CK MM CK3 CK MB CK2 CK BB CK1 骨骼肌主要含 CK MM 含少量 CK MB 心 肌中的 CK 70 为 CK MM 20 30 为 CK MB 脑 胃肠 肺 肾脏等主要含 CK BB 也含少量 CK MB 正常人血清中 CK 几乎全是 CK MM 约占94 96 以上 CK MB 在5 以下 血清中 CK MB 明显增高则多提示心肌受累 与 CK 总活性相比对判断心 肌损伤有较高的特异性和敏感性 一般认为血清 CK MB 6 是心肌损伤的特异性指 标 骨骼肌病变时 CK MB 也可增高 但通常0 25 多提示 心肌损伤 4 HBDH 实际上用 羟丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物测定 LDH 总活性 用本 法测定的 LDH1 2的活性比 LDH3 5大得多 因此等于主要间接测定 LDH1 2 但其特 异性低于用电泳等方法分离的 LDH 同功酶 凡是由于 LDH1 2升高导致 LDH 总活性 增加的病例 HBDH 也同时增高 测定 HBDH 对判断心肌损伤并无特殊意义 一般来说 同时检测 CK MB 及 LDH 同功酶对判定心肌病变有较大意义 特异性明显 提高 如化验结果与临床不符 为除外检测误差必要时应复查 不能只看一次结果 而定 另外根据心肌酶谱增减的动态变化规律 需注意检测的时间 在发病初期 2 3个月内心肌酶谱增高诊断意义较大 如超过2 3个月尤其病程在半年至1年以 上者再检测意义不大 总之 评价心肌酶谱增高的临床意义 一定要结合临床和其他检查所见进行综合分 析 而不能过分强调心肌酶谱的诊断价值 在1999年 小儿病毒性心肌炎诊断标准 中 把 CK MB 升高或心肌肌钙蛋白 CTnI 或 CTnT 阳性做为心肌炎的临床诊断依据之一 但近年来的临床资料表明 心肌 肌钙蛋白阳性对心肌损伤的诊断虽较特异 但在心肌炎病例敏感性较差 阳性率较 低 二 应合理评价心电图异常对心肌炎的诊断意义 诊断心肌炎时描记12导体表心 电图是常规检查项目之一 必要时还需做24小时动态心电图 Holter 心电图 及 运动心电图 过去强调明显的心律失常对心肌炎的诊断价值 并作为主要的诊断指 标之一 近年来对一些儿科实际病例的临床观察又有了不少新认识 故在1994年威 海会议上修订的 小儿病毒性心肌炎诊断标准 中将 心电图 包括 Holter 监测 有明显心律失常 ST T 改变 持续4天以上 伴动态变化 心肌梗塞图形或运动 试验阳性之一 作为主要指标 在1999年修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准中 把心电图改变作为临床诊断依据之 一 以 R 波为主的2个或2个以上导联 avF V5 的 ST T 波改变持续4天 以上伴动态变化 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 完全性右或左束支阻滞或联律 多形 多源 成对 或并行性早搏 异位心动过速 低电压及异常 Q 波 在日常实际工作中 如何认识心电图改变对心肌炎的诊断价值还有不少具体问题需 要进一步探讨 1 有心律失常不一定都诊断为心肌炎 过早搏动是儿科临床上最常见的异位性心律失常 其中有不少病例经全面 系统检 查未发现有器质性心脏病变的证据 最后被诊断为 良性早搏 现在有人主张称为 单纯性早搏 它与植物神经系统的功能状态 情绪 运动 感染等有关 度和 度一型房室传导阻滞以及窦性心动过缓在儿科临床上也不少见 其中相当 一部分属功能性改变 多为迷走神经张力过高所致 做常规体表心电图检查时上述 改变可随体位不同而有变化 卧位时出现 坐位或站位时消失 如做 Holter 心电 图监测可发现上述房室传导阻滞或窦性心动过缓多发生在夜里患儿入睡后 醒后尤 其活动时多消失 必要时可做运动试验 阿托品试验或临床心脏电生理检测 经食 道心房调搏或心腔内电生理检查 以资鉴别 窦性心律不齐在小儿时期常见 多为儿童发育过程中的生理现象 可能与窦房结的 功能发育不完善以及植物神经功能不稳定等有关 窦性心律不齐多与呼吸有关 做 心电图时让患儿憋气 屏住呼吸 则 R R 间期相等 不齐消失 或嘱患儿活动使心率 增快后再描记心电图也可见 R R 间期变为规则 从广义上讲 窦性心律不齐虽属心 律失常但无临床意义 一般不能视为病态 其他心律失常如阵发性室上性心动过速 PSVT 在小儿也较多见 但2 3病例是发生 在健康心脏的基础上 不能把 心动过速后综合征 的心电图 ST T 波改变作为诊断 心肌炎的依据 另外 预激综合征 先天性房室传导阻滞 遗传性 Q T 间期延长综合征以及电解 质紊乱和药物作用所致的心律失常也各有其特点 应加以鉴别 总之 不能在心律失常和心肌炎之间划等号 不要在临床上一遇到心律失常就考虑 心肌炎 应做全面 系统检查 进行综合分析 2 应正确判断 ST T 波是否异常及其临床 意义 部分小儿心肌炎心电图可出现 ST T 波的改变 有时甚至是唯一的心电图异常表现 但在这里需要指出 因小儿心电图具有明显的年龄特点 故在判断 ST T 波改变是 否具有病理意义时不能完全按照成人的标准 否则会发生错误 例如 小儿心电图 T 波具有显著的年龄性特征 AVL 导联的 T 波正常时就可呈 现低平 双向或倒置状态 12岁以前 V1导联 T 波多倒置 甚至 V2 3导联 T 波也可 呈倒置或双向 而 AVF V5 V6导联 T 波正常时应呈直立 有些临床医生不太了解小儿正常心电图的这些特点 易把本来属于正常的现象误认 为异常 在临床上 把 AVL V1导联 T 波低平 双向或倒置认为是心肌受累的 征象 并作为诊断心肌炎的依据屡见不鲜 另外 ST T 波改变还可见于其他疾病 如 受体过敏综合征 做心得安试验可资 鉴别 三 诊断心肌炎时应与下列疾病鉴别 在儿科临床上有些疾病的临床表现包括心电图检查与心肌炎相似 易发生混淆致误 诊 在1999年 小儿病毒性心肌炎诊断标准 中 确诊依据有4项 第4项是指要确诊为病 毒性心肌炎一定先要除外其他病征 包括风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 结缔组织 病及代谢性疾病的心肌损害 心肌病 心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻 滞 心脏自主神经功能异常 受体功能亢进症及药物引起的心电图改变等 下面 就儿科临床上时常遇到的几种病症进行简单讨论 1 心脏神经症 cardiac neurosis 多见于学龄儿童 也可见于学龄前儿童 患 儿多自述心悸 胸闷 心前区不适 气短等 或家长观察到患儿时常深吸气或叹息 样长出气 但详细追问病史患儿活动不受限 入睡后自觉症状消失 呼吸平稳 平 时多有各种原因 包括家长紧张情绪的不良影响 所致的心理障碍 患儿常伴有头 晕 头迷 乏力 多汗 焦虑 失眠 四肢麻木等症状 但体格检查常无阳性体征 所见 常规辅助检查除心电图可有窦性心动过速或心动过缓 偶发早搏外 心脏远达三位 像 心脏彩超及心肌酶谱检测等均无异常 上述病例应诊断为 心脏神经症 实 际上是一种以心血管症状为主要表现的小儿神经官能症 属 儿童行为 心理障碍 范畴 2 受体过敏综合征 beta receptor anaphylactia syndrome 本症也称 受 体功能亢进症 近年来开始引起临床医生的关注 它常见于年长儿 以女性为多 患儿常自觉心悸 心前区不适或刺痛 胸闷 气短 头昏 乏力 手脚麻木或颤抖 掌心多汗 焦虑 失眠等 查体多有心动过速 可闻及 级收缩期杂音 偶有 心律不齐 血压可偏高 心电图检查常显示窦性心动过速 ST 段下移及 T 波低平 双向或倒置 偶有过早 搏动 如缺乏对本病的认识 易把上述临床症状及检查所见误 认为心肌炎的表现 但心脏远达三位像 心脏超声检查及心肌酶谱均属正常 心得安试验阳性 应用 阻滞剂治疗有明显效果 二 小儿心肌炎治疗中的几个问题 近年来在临床上有关小儿心肌炎的治疗仍存在着一些亟待解决的问题 对心肌炎患 儿如何做到正确 合理的用药还需进一步研讨 一 在治疗前应首先明确诊断 确定诊断是进行合理治疗的前提和基础 误诊的结果必然导致误治 近年来心肌炎 的典型病例 尤其是重症病例较少见 而非典型病例较多 由于对心肌炎的诊断标 准掌握偏松 在已被诊断为 疑似心肌炎 的病例中有相当一部分实际上并不是心肌 炎 在临床上误按心肌炎治疗的病例并不少见 因此在给予治疗前对患儿应首先进行全 面 系统检查以明确诊断 防止误 诊误治 对疑似心肌炎的病例 如一般状态良 好可给予口服药物院外治疗 并嘱定期随访 动态观察变化 对自觉症状较明显 家长迫切要求治疗的病例可收住院治疗观察 并静脉给药 二 常用药物的现存问题 目前对心肌炎的治疗尚无特效疗法和药物 仍主张采用综合治疗 多数临床医生常 规应用能量合剂 三磷酸腺苷 辅酶 A 有者还用细胞色素 C 但不少晚近研究表 明上述药物不能透过细胞膜进入心肌细胞内 疗效受到影响 有的学者对其治疗作 用提出质疑 近年来应用磷酸肌酸钠和1 6二磷酸果糖逐渐增多 临床观察结果证明其改善心肌 代谢的效果确实可靠 被认为是一种很好的心肌代谢赋活药 唯药价较昂贵 辅酶 Q10 能气朗 对改善心肌代谢也有较好的效果 应用氧自由基的拮抗剂和清除剂治疗心肌炎已被多数临床医生所接受 当前应用较 多的是维生素 E 作为抗氧化剂以减轻心肌的脂质过氧化损伤 但有关其剂量和疗 程还不够十分明确 需要进一步开展实验研究和临床观察 维生素 C 虽然早已被用来治疗心肌炎 但用作为氧自由基的清除剂还是近年来的概 念 现在主张用大剂量 200 300mg kg d 连用3周 但实验研究表明过大剂量其 保护心肌的作用无明显增加 甚至有害 因此临床上不要无限制地 盲目地增加用 量 三 关于糖皮质激素的应用 近年来多数学者意见较为一致 在病毒性心肌炎仅用于部分急性重症病例 如合并 心源性休克和 或心力衰竭或存在严重的房室传导阻滞 病态窦房结综合征等 多 主张大剂量 短程应用 可用氢化考的松5 10mg kg d 或地塞米松0 25 0 5mg kg d 如病情需要 可继服强的松2 8周 但在日常工作中有时还遇到对轻 症或恢复期 迁延期病例使用激素的情况 且疗程偏长 致使一些患儿出现激素的 明显副作用 在心肌炎慢性期 如有炎症心肌病征象时 目前多主张可应用糖皮质激素治