中心静脉压监测在血流动力学中的应用PPT课件.ppt

中心静脉压监测及临床意义 天水市第一人民医院ZaoXiumei 1 概述 随着医学科学的发展 血流动力学监测已广泛应用于临床 而中心静脉压监测则是血流动力学监测中基本而常见的一种监测手段 中心静脉压监测适用于危重病人以评估血容量 前负荷及右心功能 在左心功能良好的情况下 中心静脉压能提示机体血容量的多寡 耐受输血 输液速度和容量的程度 亦可用于危重病人静脉输入营养和提供静脉通路等 故中心静脉压应用于危重病人的抢救 对维护其循环系统的稳定具有重要的临床意义 2 定义 中心静脉压 CVP 是指右心房或靠近右心房的上下腔静脉的压力 可反映体内血容量 静脉回血量 右心室充盈压力或右心功能的变化 3 中心静脉压的组成 右心室充盈压 静脉内壁压即静脉内血容量 静脉外壁压 即静脉收缩压和张力 静脉毛细血管压 4 CVP的正常值 CVP的正常值为5 12cmH2O 如果CVP 2 5cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血容量不足 CVP 15 20cmH2O 提示右心功能不良或血容量超负荷 注 不能孤立地观察CVP的变化 必须结合血压 脉搏 毛细血管充盈压 尿量及临床征象进行综合分析 换算方法 1mmHg 1 36CmH2O 5 测量CVP的常用穿刺途径 1 锁骨下静脉 上腔静脉或右心房锁骨上路 锁骨下路2 颈内静脉 上腔静脉或右心房前路 中路 后路3 股静脉 下腔静脉或右心房 6 颈内静脉由于距离腔静脉比较近 且穿刺的成功率高 并发症少 因此是许多操作者常常选择的部位 锁骨下静脉穿刺并发症的发生率与操作者的经验有很大的关系 因此建议经验不多者不要选此部位 7 股静脉测压的缺点 由于距下腔静脉较远 故置管的位置不易达到中心静脉 所测得的压力受腹腔内压力的影响 往往高于实际中心静脉压 由于导管在血管内的行程长 留置时间久时 难免引起血栓性静脉炎 而且处于会阴部 易被污染 易发生局部水肿 一般很少采用 除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用 术后应尽早拔除 以减少血栓性静脉炎的发生 8 适应症 1 危重病人手术 既可快速输液 输血 又能协助了解是低血容量休克还是心功能不全 2 抢救休克时 确定输血 输液量是否适当 防止循环超负荷的危险 3 心力衰竭和低心排血量综合征者 4 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时 帮助区别是血容量不足 还是肾功能衰竭 以避免输血 补液的盲目性 9 禁忌症 凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺 局部皮肤感染者应另选穿刺部位 血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 10 CVP各波形意义 A波 由右心房收缩产生 EKG上P波之后C波 三尖瓣关闭所产生 C波下降即心室开始射血X波 右心房舒张时容量减少V波 心室收缩射血时房室瓣关闭 上下腔静脉回流至右房的血产生的压力Y波 三尖瓣开放 右心房排空A与V应几乎相同 11 12 CVP异常波形意义 A波抬高 三尖瓣狭窄或返流 右心室衰竭 肺动脉高压 V波抬高 三尖瓣病变 右室衰竭 A V均抬高 心包填塞 X波明显 缩窄性心包炎 X Y波均明显 右室衰竭 容量过多 A波缺失 房颤心律 A V相叠 大A 房早 室早 房室分离 室上速 心室起搏 13 中心静脉压的临床意义 CVP是反映右心房充盈压和血容量的客观指标 有助于调节补液速度和估计血容量 它并不能直接反映病人的血容量 反映的是心脏对回心血量的泵出能力 并提示静脉回心血量是否充足 CVP升高常见的原因CVP降低常见的原因 14 CVP与BP同时监测比较其动态变化 更有意义 15 补液试验 取等渗盐水250ml于5 10分钟内给予静脉注入 若血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高3 5cmH2O 提示心功能不全 16 CVP升高常见的原因 1 右心泵血功能低下 如心力衰竭 心源性休克 2 肺循环阻力升高 如肺水肿 肺梗死 支气管痉挛 肺动脉高压 右室流出道或肺动脉狭窄 3 补液输血过量 速度过快 4 药物影响 如使用强烈的收缩血管药物时 小静脉收缩 回心血量相对增加 导致CVP升高 17 5 胸内压升高时 如张力性气胸 血胸 或使用呼吸机呼气末正压呼吸时 气管内吸痰及剧烈咳嗽 挣扎和躁动时 6 致腹内压增高的各种疾病 一部分先天性或后天性心脏病 术后即使血容量不足 CVP也高于正常 此类病人术后CVP应维持在较高水平 7 心包压塞 缩窄性心包炎 18 CVP降低常见的原因 血容量不足 包括大量出血 大量利尿而血液及液体未及时补充时 用扩血管药或心功能不全病人用洋地黄等强心药物后 血管张力降低 血容量相对不足 CVP下降 应用吗啡或地西泮等镇静药物后 19 影响中心静脉压的因素 病理因素张力性气胸 心包填塞 右心及全心衰 房颤 支气管痉挛 缺氧性肺血管收缩 输血输液过量 肺梗塞 纵隔压迫 缩窄性心包炎 腹内高压等能使中心静脉压偏高 低血容量 脱水 周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低 20 神经体液因素交感神经兴奋 儿茶酚胺 抗利尿激素 肾素 醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高 21 药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降 输入50 的糖或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降 故一般用等渗液测压 22 其他因素零点位置不正确 高则中心静脉压偏低 低则中心静脉压偏高 体位改变 床头抬高或下降 插管过深至右心室则中心静脉压偏低 过浅则中心静脉压偏高 IPPV 间歇正压通气 和PEEP 呼气末正压通气 可使中心静脉压升2 5cmH2O 23 补充 导管因素对CVP的影响 正确掌握留置中心静脉导管长度是保证监测CVP值准确的前提 若导管插入过深 插入心房或心室 则CVP值下降 若导管插入过浅 则CVP值增高 长期置管 输注高营养液或封管不正确导致导管阻塞 附壁血栓形成 可致CVP值偏高 测定CVP的液体粘稠度大 会影响压力传导 致CVP值偏高 管道不畅与漏液 管道打折 管道内有血栓 杂质会加大管道压力 使CVP测量值升高 若管道衔接不牢造成漏液 则CVP测量值偏低 24 中心静脉导管留置并发症及防治 25 感染 感染在美国每年大约使用500万个中心静脉导管 有850000例发生与导管有关的感染 国内研究认为导管相关性感染有以下4种原因 皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内 腔外途径 细菌通过污染的导管接头进入血液 腔内途径 其他感染灶的血行性播散和静脉输液的污染 中心静脉置管感染发生率为2 10 有报道导管放置超过72h后 每增加1d感染率增加1 2 5 7d为高峰期 因此时皮肤细菌较开始时增加10倍 感染发生率增加50 26 中心静脉留置导管的感染发生率为2 10 主要表现为化脓性血栓性静脉炎 脓毒血症和败血症 引起感染的病原菌主要来自导管周围的皮肤 其中革兰氏阴性杆菌占75 革兰阳性球菌占25 在用中心静脉留置导管行静脉高营养治疗的患者 还可能发生霉菌性静脉压 乃至霉菌性败血症 27 因此在导管的插入和置留过程中 穿刺局部的皮肤消毒是非常重要的 在穿刺过程中导管很容易被污染 所以操作者和护理者必须进行彻底的洗手 最好穿戴无菌隔离衣帽 有回顾性研究表明操作者带帽子 口罩及穿无菌衣 用布单覆盖患者的身体和头部可以使与导管有关的感染减少近60 在导管留置期间要注意观察穿刺部位有无红肿 疼痛 渗血 渗液等情况 如穿刺部位出现红肿 疼痛等炎性反应及时拔除导管 此外 对于术后高热患者 如没有确定的致热源 也应高度怀疑导管相关性感染 应立即拔除导管并留取导管尖端进行细菌培养和血培养 根据药敏结果选用有效抗生素 28 心律失常 心律失常导管插入过深时 其顶端会进入右房或右室 对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常 为确保导管顶端位于合适的位置 减少心律失常的发生 在操作过程的同时应监测血管内心电图 当p波出现时 表明导管尖端已进入右房 应后撤3 5cm 保证导管插入不致过深 最好进行床边拍片保证导管处于上腔静脉内接近右心房 29 血管损伤 血管损伤继发于导管穿刺后的大血管破裂发生率不是很高 在导管的插入过程中很少发生 多出现在插管后1 7d 患者常表现为突然发作的呼吸困难 胸片出现新的胸腔积液 导管的硬度 导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素 左颈内静脉和颈外静脉内的导管容易引起血管破裂 为减少血管损伤 血管腔内的导管应与血管壁平行 30 空气栓塞 空气栓塞在临床上比较重要 常不易确诊 但却可以引起生命危险 导管没有连接好或导管撤除后造成空气进入是造成空气栓塞的主要原因 当患者活动后突然发生不明原因的低氧血症或心血管系统衰竭应怀疑空气栓塞的可能 治疗的办法包括让患者左侧卧位 用导管将气泡从右室吸出 31 血栓形成 血栓形成导管引起的血栓在临床上很常见 但有临床表现的仅为3 以下 血栓的发生率与导管置留的时间有关 导管的设计和材料影响血栓的发生 理想的材料应该是非致栓性的 在室温下比较硬 便于经皮穿刺 在体温下变软 减少对血管的机械性刺激 但是目前所有的导管材料都是致栓性的 有报道肝素包裹的导管可以减少血栓的发生 32 注意事项 每30 60分钟测CVP一次 并根据病情随时测定 不同病情术后可有不同的CVP 不可让静脉血回入测压管来测压 以免影响测量值 使用呼吸机正压通气 PEEP治疗 吸气压大于25cmH2O时胸内压增加 影响CVP值 如病情允许测压时可暂时脱开呼吸机 33 以平卧位测压为宜 病人改变体位要重新调零 咳嗽 吸痰 呕吐 躁动 抽搐均影响CVP值 应在安静后10 15分钟测量 CVP管道应避开血管活性药物的通路 以防引起血压变化 心脏手术后发生低心排的患者经常输入多巴胺 硝普钠等血管活性药物 若这些药物的输入与CVP的测量