工程签证索赔范例

承包人申报单承包人申报单 工程名称 建湖县城市防洪工程 合同号 施工单位 江苏光大建筑工程有限公司 本编号01 申报内容 我单位承建的建湖县城市防洪工程 现申报合同外增加工作量如下 1 城南圩区黄沙港边新农河东首苏 泵排涝站项目土建工程 1 新建泵站西北侧填筑围堰 2 老防洪闸两侧翼墙重新填筑 3 老防洪闸表面粉 刷 4 排涝站泵房内新增吊机梁 2 前李庄河东首苏 泵排涝站项目土建工程 1 排涝站泵房内新增吊机梁 3 李夏沟边南场沟北首苏 泵排涝站项目土建工程 1 新建泵站基底清淤 2 新建排涝站西北侧填筑围堰 3 赔偿居民损失 4 基坑内搭设钢结构防护栏 5 施工现场修筑车辆便道及迁移砂石料 6 新建排涝站 内增加吊机梁 4 新农河东首苏 泵 前李庄河东首苏 泵 南场沟北首苏 泵土方超挖 变更数量 款额或工期 1 城南圩区黄沙港边新农河东首苏 泵排涝站项目土建工程 1 新建泵站西北侧填筑 围堰 388 8m3 2 老防洪闸两侧翼墙重新砌筑 12 66m3 3 老防洪闸表面粉刷 50 06m2 4 排涝站泵房内新增吊机梁一道 2 前李庄河东首苏 泵排涝站项目土建工程 排涝站泵房内新增吊机梁一道 3 李夏沟边南场沟北首苏 泵排涝站项目土建工程 1 新建泵站基底清淤 551 6 m3 2 新建排涝站西北侧填筑围堰 377 65m3 3 赔偿居民损失共 19800 元 4 施工现场修筑车辆便道 1425m2及迁移砂石料 300m3 5 新建排涝站内增加吊机梁一道 4 新农河东首苏 泵 前李庄河东首苏 泵 南场沟北首苏 泵土方超 2536m3 共计增补费用为 71786 元 项目经理 日 期 现场代表意见 现场代表 日 期 发包人意见 发 包 人 日 期 工程量计算书 工程名称 建湖县城市防洪工程 合 同 号 序号工程内容计算式 1填筑围堤 新农河东首苏 泵排涝站 5 81m2 65m 388 8 m3 2翼墙砌筑 新农河东首苏 泵排涝站 0 37 1 8 0 5 1 2 5m 2 边 12 66 m3 3表面粉刷 新农河东首苏 泵排涝站 50 06 m2 计算式见附件 4 新增吊机梁 新农河东首苏 泵排涝站 钢筋用量 196 65kg C25 混凝土 0 96 m3 计算式见附件 5 新增吊机梁 李庄河东首苏 泵排涝站 钢筋用量 196 65kg C25 混凝土 0 96 m3 计算式见附件 6清淤 李夏沟边南场沟北首苏 泵 27 58m2 20m 551 6m3 7 填筑围堤 李夏沟边南场沟北首苏 泵 5 81 m2 65m 377 65 m3 8赔偿居民 李夏沟边南场沟北首苏 泵 19800 元 9 修筑车辆便道 迁移砂石料 李夏沟边南场沟北首苏 泵 便道 237 5m 6m 1425m2 迁移砂石料 300 m3 10新增吊机梁 钢筋用量 196 65kg C25 混凝土 0 96 m3 计算式见附件 11 土方超挖 新农河东首苏 泵 前李庄 河东首苏 泵 南场沟北首苏 泵 2356m2 计算式见附件 计算 复核 监理工程师 工程量签证单 工程合同名称 建湖县城市防洪工程 编号 01 工程部位 城南圩区黄沙港边 新农河东首苏 泵排涝站 工程名称建湖县城市防洪工程 我单位承建的建湖县城市防洪工程 城南圩区黄沙港边新农河东首苏 泵排涝站项目土 建工程 现申报合同外增加工作量如下 1 新建排涝站西北侧填筑围堰 388 8m3 施工完成后 为保证排涝站交通桥处与河道的圩堤顺接 根据发包人要求 增加圩堤 填筑 65m 具体断面图见附件 2 2 老防洪闸两侧翼墙重新砌筑 12 66m3 根据发包人要求 新建排涝站边的老防洪闸处翼墙因使用时间过长损坏严重 重新砌 筑翼墙 12 66m3 具体断面图见附件 3 3 老防洪闸表面粉刷 50 06m2 根据发包人要求 对老防洪闸表面进行粉刷 增加工作量 50 06m2 具体计算戒见附件 4 4 新建排涝站内增加吊机梁 24 50 800cm 原设计吊水泵梁与水泵位置误差 2m 根据发包人要求 在水泵上方增加一道梁 具体 断面图见附件 5 附件共 3 页 发包单位现场代表 日期 年 月 日 施 工 单 位 签章 年 月 日 发 包 单 位 签章 年 月 日 附件 1 附件 2 附件 3 粉刷面积共计 50 06 m2 1 公路桥两侧 栏杆侧面 5 75m 0 65m 2 面 2 个 14 95m2 2 公路桥两侧栏杆上面 5 75m 0 25m 2 面 2 个 5 75m2 3 4 根排架 0 25m 3 5m 4 面 4 根 14m2 4 闸门 4 4 4 4m 19 39m2 附件 4 1 C25 混凝土工作量 0 24 0 5 8 0 96 m3 2 钢筋用量共计 196 65 kg 22 8m 5 根 2 986kg 米 119 44 kg 14 8m 2 根 1 208 kg 米 19 33kg 8 0 17 2 0 43 2 74 根 0 395 kg 米 35 08 kg 8 0 17 2 0 22 2 74 根 0 395 kg 米 22 80 kg 工程量签证单 工程合同名称 建湖县城市防洪工程 编号 02 工程部位李庄河东首苏 泵排涝站工程名称建湖县城市防洪工程 我单位承建的建湖县城市防洪工程 李庄河东首苏 泵排涝站项目土建工程 现申报合 同外增加工作量如下 1 新建排涝站内增加吊机梁 24 50 800cm 原设计吊水泵梁与水泵位置误差 2m 根据发包人要求 在水泵上方增加一道梁 具体 断面图见附件 2 附件共 2 页 发包单位现场代表 日期 年 月 日 施 工 单 位 签章 年 月 日 发 包 单 位 签章 年 月 日 附件 1 1 C25 混凝土工作量 0 24 0 5 8 0 96 m3 2 钢筋用量共计 196 65 kg 22 8m 5 根 2 986kg 米 119 44 kg 14 8m 2 根 1 208 kg 米 19 33kg 8 0 17 2 0 43 2 74 根 0 395 kg 米 35 08 kg 8 0 17 2 0 22 2 74 根 0 395 kg 米 22 80 kg 工程量签证单 工程合同名称 建湖县城市防洪工程 编号 03 工程部位 李夏沟边南场沟北首 苏 泵排涝站 工程名称建湖县城市防洪工程 我单位承建的建湖县城市防洪工程 李夏沟边南场沟北首苏 泵排涝站项目土建工程 现申报合同外增加工作量如下 1 新建泵站基底清淤 551 6m3 排涝站因施工上游施工围堰位置有当地百姓一座房屋及坟墓 机械无工作面进行围堰 施工 根据发包人要求 将施工围堰位置向上游移 20m 围堰施工完成后因河道为原老河 道 淤泥层较厚 且均为流塑性淤泥 基坑开挖后为保证工作面 我单位将浮淤进行清除 共计清淤长度为 20m 具体断面图见附件 1 2 新建排涝站西北侧填筑围堰 377 65m3 构造物施工完成后 为保证排涝站交通桥处与河道的圩堤顺接 根据发包人要求 增 加圩堤填筑 65m 具体断面图见附件 2 3 因施工范围内有当地居民三间猪圈 四座坟墓 一个鱼塘 我单位赔偿居民损失共 19800 元 4 因新建排涝站导致当地居民出行道路中断 根据水利局要求修筑临时道路 1425m2及迁移 村里砂石料 300m3 见附件 3 5 新建排涝站内增加吊机梁 24 50 800cm 原设计吊水泵梁与水泵位置误差 2m 根据发包人要求 在水泵上方增加一道梁 具体 断面图见附件 5 见附件 4 附件共 页 发包单位现场代表 日期 年 月 日 施 工 单 位 签章 年 月 日 发 包 单 位 签章 年 月 日 附件 1 清淤方量 断面面积 27 58m2 20m 长 551 6m3 附件 2 圩堤填筑方量 断面面积 5 81m2 65m 长 377 65m3 附件 3 平面图 赔偿猪圈等位置等及修筑的便道及迁移料场位置图 赔偿居民费用共计 19800 元 修筑便道 长 237 5m 宽 6m 1425m2 附件 5 1 C25 混凝土工作量 0 24 0 5 8 0 96 m3 2 钢筋用量共计 196 65 kg 22 8m 5 根 2 986kg 米 119 44 kg 14 8m 2 根 1 208 kg 米 19 33kg 8 0 17 2 0 43 2 74 根 0 395 kg 米 35 08 kg 8 0 17 2 0 22 2 74 根 0 395 kg 米 22 80 kg 土方增挖附件 1 前李庄东首 土方开挖量为 1036m3 土方开挖量 58 16m2 5 6m 326m3 土方开挖量 92 10m2 7m 645m3 土方开挖量 4 25m2 15 2m 65m3 2 新农河东首 土方开挖量为 910m3 土方开挖量 58 16m2 3 6m 209m3 土方开挖量 92 10m2 7m 645