吞咽障碍临床治疗策略

吞咽障碍的临床治疗策略李萌 吞咽是最复杂的躯体反射之一 每天平均进行有效吞咽约 600次吞咽和吞咽障碍的定义 吞咽是指食物进入口腔经咽、食管输送至胃的运动，是由神经、肌肉、化学、物理、活动相互协调进行的反射活动。自 发 性 非自 发 性吞咽 过 程正常吞咽 过 程自 发 性口腔准 备 期 口腔期非自 发 性咽喉期 食道期吞咽 （ 1）吞咽不是一个随意活动，而是一种复杂的反射过程，必须有特定的刺激才能引起。 （ 2）吞咽反射是机体的一个重要反射活动。 （ 3）吞咽动作虽可以随意开始，但此动作的完成过程是复杂的反射活动 VFSS吞咽障碍 由于临床上诸多不同的疾病，引起病患进食的不便于困难。吞咽障碍可以发生在任何年龄阶段，从刚出生的新生儿到年长的老人。 皆有可能因口腔部组织器官或咽部组织器官缺陷或受损、中枢神经或外周神经功能受损、口腔与咽喉部肌肉运作失调，以及头部感觉神经失衡等因素，直接或间接引起吞咽过程中口腔期、咽喉期或食管期的吞咽功能障碍，并造成严重误吸的危险。吞咽相关的解剖生理（口腔、咽部、食管）口腔期的吞咽器官 口腔是消化管的起始部，由上下唇、齿、面颊、舌、腭组成。唇 唇在咀嚼和吞咽时，封住口腔前部使口腔内的食物不会漏出。 唇的感觉来自 三叉神经的上、下颌神经 。运动由面神经 支配。颊肌 颊肌 的主要功能是收缩时牵拉口角向外，并使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吮吸。主要机制是颊将食物推向真口腔内，舌将食物推向真口腔外，颊和舌相互配合与作用，将食物基本固定在上、下磨牙之间 颊的感觉神经来自 三叉神经的上、下颌神经 ，运动由 面神经 支配。舌 吞咽动作由舌启动，在咀嚼时能够搅拌食物，使之与唾液充分混合，利用牙齿对食物的切割和碾磨，主动将食团送至腭弓。 舌肌运动完全由舌下神经支配。腭 由硬腭和软腭构成来自软腭的舌咽神经传入纤维反射完成吞咽动作 当准备吞咽时，软腭上抬，并增厚隆起，与咽后壁接触，封闭鼻咽与口咽之间的通道，防止食物从鼻腔里反流出来。咽期的吞咽器官 咽是一个上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管，长约 12CM，其内腔称为咽腔。 上端附着于颅底，下端平环状软骨弓在第 6颈体下缘平面续于食管。自上下分别通入鼻腔、口腔和喉腔 。咽腔可分为 鼻咽部、口咽部和喉咽部 口咽和喉咽是呼吸道和消化道的共同通道。咽部肌肉 1、咽缩肌 （ 1） 咽上缩肌 是最薄的四边形肌肉。称之为腭咽括约肌，在吞咽时能有效的把口咽和鼻分开。 （ 2） 咽中缩肌 为扇形的肌肉，通过咽从的属支，迷走神经支配咽中缩肌，作用是收缩咽。 （ 3） 咽下缩肌 为 3块肌肉最靠下的，包绕在咽中缩肌的下部。主要功能是阻止食管中的食物逆流进咽。 咽在吞咽中的作用咽管是吞咽时食团必经的途径，有容纳食团的作用。咽缩肌自上向下依次收缩，封闭咽腔，将食团挤入食管。咽部的感觉信息不断反馈回脑干的吞咽中枢和大脑皮层，中继后进一步调节吞咽反射的完成。喉 喉是呼吸的管道和发生的器官。以软骨为支架，借关节、韧带和喉肌连接而成。喉的活动性较大，可随吞咽或发音而上、下移动。喉食管 食管是消化管中最狭窄的部分，上端在第六颈椎体下缘平面与咽相接，下端与胃的贲门相连。全长约 25cm。 食管上括约肌是进入食团的第一个关口。可防止吸气时空气进入食管，以免误入气管。 1、食管主要是由迷走神经和交感神经来支配。2、食管期是吞咽的第三期，是食团由食管下行至胃的过程。蠕动是由食团刺激了软腭、咽部和食管等感受器，使其食管肌肉手缩，从而使食团沿食管下降。为评定准备 明确吞咽器官的解剖生理 明确吞咽器官异常的临床表现 在平定当中，才能明确吞咽发生的机理吞咽障碍的评定 吞咽障碍管理流程入院后第一口食物及 饮 水之前吞咽困 难筛选专业 人 员 全面 评 估床旁 评 估 仪 器 评 估处 理经 口 饮 食 胃 肠营 养同 时 康复方法 鼻 饲 经 皮内 镜下造瘘术 、同 时 康复每两周 评 估普食无有筛选 时间：入院后进餐之前 筛选人：康复医生护士及治疗师 饮水实验（洼田饮水实验） 患者端坐喝下 30毫升温开水观察所需时间喝呛咳情况 1级优能顺利地 1次将水咽下 2级良分 2次以上能不呛咳地咽下 3级中能 1次咽下但有呛咳 4级可分 2次以上咽下但有呛咳 5级差频繁呛咳不能全部咽下 评定目的 有无吞咽困难 为什么发生吞咽困难 哪些器官异常 定位诊断 制定治疗计划 确定摄食途径 经口？ 鼻饲？ PEG（人造消化道）？ 评定 床旁评定（临床评定） 仪器评定 评定 时间：入院三天内 地点：床旁或治疗室 评定者：吞咽专业人员 目的： 1、明确患者是否有吞咽障碍 2、其严重程度 3、制定处理方案 方法： 1、标准床旁评定 2、仪器评定仪器检查方法电视透视镜检查 提前误吸 舌肌无力舌肌无力，不能将钡剂送入咽部启动吞咽，口内滞留仰头吞咽会厌谷和梨状窝滞留喉上抬差，吞咽启动困难钡剂滞留并穿透，误吸吞咽启动不能肌电图纤维内镜 吞咽障碍的临床治疗策略 在评定之后必须回答三个问题。 1、应采用何种类型的营养处置？ 2、治疗需要立即开始吗？应采用何种类型的治疗方法？代偿性或运动？直接或间接？ 3、应采用何种特定治疗策略？ 任何一种治疗方案的持续目标，都是在提供充足的水分和营养供给，并能安全吞咽的前提下，重建口腔进食能力。吞咽相关功能训练低头吞咽策略孟德森吞咽方法 吞咽时深呼吸，将喉部上台到最高位置的时间拉长，以争取吞咽时呼吸道的安全时间。 目的：增加环咽肌的时间和宽度，可减少食物误入气管的机会。用力吞咽法 吞咽时，使用口腔与咽喉肌肉用力向后吞 目的：增加舌后根的力量，加强吞咽效能，并减少食物残留现象。其他方法 经皮神经电刺激 吞咽障碍治疗仪 经颅磁刺激经口进食 吞咽功能良好者：普食 有吞咽功能障碍者： 1、改变食物性状：糊状、泥状、碎软食物、液体性状：增稠剂 2、代偿方法 3、摄取足够营养 4、无误吸经口进食的要求 患者保持坐位或半座位 尽量自己进食 对需要帮助喂食者，需对看护进行喂食训练： 1、食物从中线提供 2、每口量小于一口量 3、掌握一定吞咽策略：交互吞咽、点头吞咽等 提供给患者安静进餐环境 有急救措施饲管饮食 不能经口获得充足的能量 误吸显著，肺部感染严重者 2周以内的管饲饮食 2周以上的管饲饮食鼻胃管鼻 肠 管经 皮内 镜 下胃造瘘 术经