老年血液透析

老年终末期肾衰竭患者血液透析Hemodialysis in Elderly ESRD Patients,老年人,我国老年人权益保障法第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁国际上发达国家老年人的年龄起点标准是65周岁，发展中国家为60周岁,老年血液透析患者,首次血液透析时年龄超过60周岁的终末期肾衰竭患者长期维持性血液透析患者，年龄已超过60周岁，仍然在进行血液透析治疗,血液透析患者老龄化,上海市2005年全年新增血液透析病人3872例，平均年龄59.2岁上海市截至2005年12月31日仍在血液透析的病人为4556例，平均年龄59.6岁,59.2,59.6,血液透析患者老龄化,新华医院肾内科首次进行HD时年龄超过60周岁的ESRD患者占同期维持性血液透析患者的58%美国、日本和欧洲资料表明,1989年MHD患者中老年人占30%,目前老年人已占总数的50%,血液透析患者老龄化,Click to edit text styles,2008上海市透析登记报告,2007年上海市新增终末期肾衰竭患者情况,血液透析患者老龄化,Click to edit text styles,2008上海市透析登记报告,2007年末上海市透析患者情况,老年ESRD病因,糖尿病肾病高血压肾病梗阻性肾病肾小球肾炎多囊肾,老年血液透析患者特点,个体差异大开始肾替代治疗晚合并症和并发症多生存率低,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压猝死 合并症 生存率营养 透析充分性,血液透析时机,根据血肌酐水平选择血液透析时机对老年ESRD患者并不合适依据C-G公式，MDRD或MDRD简化公式计算Ccr或GFR，核素测定GFR选择开始血液透析时机,血液透析时机,严重或极度营养不良，反复发生高钾血症、代谢性酸中毒，严重肾性贫血，高度浮肿等临床情况，宜尽早血液透析治疗,血液透析时机,应仔细寻找并纠正加重或恶化肾功能的临床情况，只有终末期肾衰竭患者才需维持性血液透析治疗,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压猝死 合并症 生存率营养 透析充分性,血管通路选择,自体动静脉内瘘仍为首选 建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难 年龄大合并症多外周血管病变颈内静脉、锁骨下静脉长期留置导管，人造血管植入,血管通路选择,人造血管植入，如血流量过大，可诱发/加重心力衰竭 无证据表明自体动静脉内瘘、长期留置导管对心血管功能有影响 临床上碰到自体动静脉内瘘、腹透置管术后多年才需进行肾替代治疗的情况应尽量避免,血管通路选择,Click to edit text styles,2008上海市透析登记报告,2007年末上海市透析患者血管通路情况,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压猝死 合并症 生存率营养 透析充分性,抗凝方法选择,与其他人群无区别 建议选用低分子肝素 合并心脑血管疾病存在高脂血症潜在的消化道出血骨质疏松,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压猝死 合并症 生存率营养 透析充分性,透析过程中低血压,老年ESRD患者血液透析过程中低血压发生率20%30%，尤其合并糖尿病和心血管疾病患者发生原因血浆再充盈率低：透析过程中，血容量维持有懒于组织间隙水分到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈率低干体重设置不当，过多超滤脱水超滤量过大，透析间期病人体重增长过多，透析时间短，单位时间液体清除率，液体再充盈不能适应低蛋白水平透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压,透析过程中低血压,老年人外周血管阻力改变敏感醋酸盐透析液扩张血管透析液温度改变：较高温度，使血管扩张.透析中进食：内脏血管收缩减少，外周阻力老年人自主神经病变：不易维持血压.心脏病变：左室肥厚，收缩、舒张功能不全，不能通过心肌收缩力来维持心博量,透析过程中低血压,血管活性物质变化NO水平：对NO合成抑制下降有关胰岛素水平：不能证实有血管扩张作用，可能与NO相互作用导致血管扩张精氨酸加压素,透析过程中低血压,处理客观方法确定干体重超滤要适当，一般血容量下降不超过10%-15%避免使用低钠透析液避免使用醋酸盐透析液透析中发生进食有关低血压者不要进食低温透析，可减少低血压发生血液滤过，适应心血管不稳定者屡发低血压可给于NO抑制剂(Methylene blue),老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压猝死 合并症 生存率营养 透析充分性,猝 死!,Dialysis patients are at high risk for all cause deathDialysis patients have a 10 to 20 times greater incidence of cardiac-related death compared to the general population65% of cardiac deaths are due to cardiac arrest,cause unknown,and arrhythmia,猝 死!,Ischemic heart diseaseAbnormalities in myocardial ultra-structure &functionHypertensionLeft ventricular hypertrophyCardiomegalyElectrolyte shifts in HD patients(potassium fluxes),Cardiac Death Rates(per 1000 pt-yr) for Period Prevalent HD Patients by Age Groups,Sudden Cardiac Death Distribution by Age Group,0.08%,6.80%,33.50%,28.50%,31.10%,Sudden cardiac death (N=35433),老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压猝死 合并症 生存率营养 透析充分性,合并症,老年血液透析患者合并症多 糖尿病冠心病高血压充血性心力衰竭左心室肥大心脏扩大脑血管疾病外周血管疾病肿瘤影响老年血液透析患者生存和生活质量,合并症,合并症 美国 日本 欧洲冠心病 49.8% 19.2% 29.4%充血性心力衰竭 45.8% 6.1% 25.0%其他心脏病 36.3% 23.9% 36.5%LVH 34.4% 28.1% 55.2%心脏肥大 34.9% 29.4% 34.4%高血压 83.2% 55.9% 72.7%脑血管疾病 18.4% 12.5% 13.7%外周血管疾病 26.1% 11.5% 22.5%糖尿病 45.7% 25.6% 20.1%肺部疾病 13.0% 1.4% 10.7%肿瘤 9.6 5.3 9.0心理疾病 24.2 2.5% 24.7%,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压猝死 合并症 生存率营养 透析充分性,生存率,ESRD患者经MHD治疗, 存活时间仍明显低于普通人群40岁开始透析者, 预计平均尚能存活9.3年, 59岁开始透析者只有4.3年, 而同龄普通人则分别为37.4 年和20.4年两个群体存活时间的差异随年龄增加而增大,670 例透析患者的长期存活情况,开始透析时平均年龄6014 岁, 其中65 岁以上365 例(54% )统计存活时间不包括行肾移植和开始透析后30天内死亡者 65岁以下组5年存活率为77.1% , 总体为51%死亡率并未随年龄增大而增加,59,55,44,40,30,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压猝死 合并症 生存率营养 透析充分性,营 养,营养是影响透析患者预后的重要因素 营养不良、低蛋白血症的患者, 并发症和死亡的危险性增加 血浆白蛋白水平是评价营养状况的重要指标 老年人营养不良的发生率高于青年人 长期存活的老年患者, 无论是血浆白蛋白、胆固醇水平, 还是作为蛋白质摄入量标志的蛋白分解率(PCR) ,均处于较高水平,血浆白蛋白水平,Click to edit text styles,2008上海市透析登记报告,2007年末上海市血液透析患者血浆白蛋白情况,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压猝死 合并症 生存率营养 透析充分性,透析充分性,透析剂量与并发症和死亡率之间的关系非常明显 因为老年血液透析患者的尿素氮和蛋白分解率低，透析剂量可以小一些：错误老年血液透析患者经常因意外情况而中止透析, 实际透析剂量与预定剂量不符老年血液透析患者透析剂量也应该由KT/V或尿素下降率来决定, 应与青年透析者相当,透析充分性,Click to edit text styles,2008上海市透析登记报告,2007年末上海市血液透析患者透析充分性,透析充分性,Modena 透析中心老年患者的透析处方比较 存活 5 年 存活 10 年例数(n) 161 32平均透析器膜面积(m2) 1.2 1.3高通量透析器使用数(n) 15(9.3% ) 7 (21.8% )平均血流量(ml/min) 280(180360) 300 (250380)平均每次透析时间(min) 220(180 270) 230 (210 270)透析2