胆石症2

胆 石 症组长：周磊 组员:宁晓晨、隋诗语、 胡佳欣、孙金萱、郑婷婷,胆囊,胆囊管,胰,胃,胆总管,肝脏,肾,位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。,胆 囊,解剖生理,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,胆囊的功能,(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁(3)分泌粘液 (4)排空,胆石类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆石分布,按部位分:胆囊结石胆外胆管结石肝内胆管结石,壶腹部嵌顿结石,胆石的形成（病因）,代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石感染因素：胆道感染，细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积,机制,代谢异常胆汁理化性状的改变胆色素或胆固醇析出结石胆道梗阻胆汁淤滞胆汁中水分被过多吸收胆汁过度浓缩胆色素或胆固醇析出结石细菌感染胆汁中的脂质被水解结合胆红素转为游离胆红素游离胆红素与钙结合结石胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）结石的核心结石,临床表现,体征腹膜刺激征Murphy征阳性可扪及肿大胆囊黄疸,临床表现,胆囊结石：症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应（患者仰卧屈膝，医者以左手掌平放于患者右肋下部，先以左拇指指腹用适度压力钩压右肋下部胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气的现象称为墨菲征阳性，又称胆囊触痛征）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。 约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。,临床特点,胆囊结石多见于成年女性。呈慢性胆囊炎表现。可发生胆绞痛。继发感染表现为急性胆囊炎。B超可确诊。,1.胆绞痛,疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛背部放射(常在饱餐，进油腻食物后，或夜间发作),临床表现,肝外胆管结石：消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。Charcot（夏柯）三联症： 1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。 2.寒战、高热：体温可达39-40，呈弛张热。 3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现 Reynolds（雷诺）五联症： Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似: 但单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有Charcot （夏柯）三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。,临床表现,症状胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状: T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克 继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,胆石症的治疗,胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗主要适应证 初次发作的青年患者； 经非手术治疗症状迅速缓解者； 临床症状不典型者； 发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。,治疗,非手术治疗禁食* ,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法,非手术疗法,1.卧床休息2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗6.降温、止痒等7.经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)8.溶石药物治疗9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术,胆石症的治疗,手术疗法适应症 长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿胆结石大于2cm，症状发作频繁者胆囊造影时胆囊不显影病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人胆囊萎缩或瓷样胆囊,治疗,手术治疗：胆囊切除术（最佳选择） 1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能,处理原则,治疗原则(以手术治疗为主)1.胆囊结石胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术2.胆总管结石胆总管切开取石术3.肝内胆管结石高位胆管切开取石术、胆肠内引流术、肝叶切除术、胆道镜取石术等。,胆结石预防措施,一、饮食要有规律，不能暴饮暴食或饥一顿饱一顿。 有规律的进食（一日三餐）是预防结石的最好方法，因为在禁食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，此时胆固醇/卵磷脂大泡容易形成，胆汁的粘稠度亦增加，终于形成胆泥。如果进食，当食物进入十二指肠时，反应性地分泌胆囊收缩激素，使胆囊收缩，这时大量的粘稠和含有胆泥的胆汁被排出到达肠内。因此可以防止结石的形成 。食物以清淡为宜，少食油腻和炸，烤食物。二、不要食过多高脂食品，防止肥胖。 每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，使胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。选择合理的饮食结构，避免高蛋白，高脂肪，高热量的饮食习惯。适当食用纤维素丰富的食物，以改善胆固醇的排泄，防止结石的形成。三、注意饮食卫生。胆道蛔虫症是胆石症发病原因之一。 预防上还要注意，要改变静坐生活方式，多走动，多运动。还要养性，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。,疾病预防归纳我们国家的传统医学强调“治未病”，也就是在预防疾病的成因。所以对于有胆结石高危因素的人群应该注意：1、按时合理早餐、规律三餐；2、多进食高纤维饮食，减少高热量食物的摄入；3、改变静坐生活方式，适当增加运动4、避免不合理的快速减肥；5、讲究卫生； 6、心情舒畅。,胆 石 症 护理措施,护理措施,一、非手术治疗的护理及手术前护理1.定期观察病情变化每4小时测量并记录生命征情况。腹部症状和体征的变化。准确记录24小时的出入量。2.饮食护理：低脂、高糖、高维生素易消化饮食。病情较重者应禁食，输液等。,3.体位：卧床休息。4.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。5.对症处理：解痉止痛、降温、止痒等。 6. 做好特殊检查(ERCP、PTC、静脉胆道造影等)前的准备和检查后的护理。7.做好皮试、备皮、配血、EKG及常规实验室检查等各种必要的术前常规准备,二、术后护理1.执行手术后的一般护理。2.观察要点神志、生命征、尿量、及黄疸的变化。腹部症状和体征的变化记录腹腔引流液的量、色、性状。观察伤口情况。,3.继续禁食、输液，术后12天胃肠功能恢复后进流质，57天可给低脂普食。4.T管引流的护理妥善固定保持引流通畅保持清洁观察记录胆汁的量和性状：一般应为300700ml。,引流管周围皮肤的保护拔管：放置时间为2周左右，拔管前应夹管12天，并通过T 管造影检查以证实胆总管通畅。5.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。6.康复指导,T管引流的护理,妥善固定，防止脱落 保持引流通畅 预防感染 观察记录T型管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉淀物，并记录24 h胆汁总量。 患者带管出院，告知其避免污染引流口，防止T型管脱出，定时换药及观察引流液的量和性状 拔管：T型管一般放置约4周。患者术后第4周返院，夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况，2天后通过胆道造影，证明通畅，开放T型管两天以引流造影剂，引流干净后即拔除，皮肤伤口用油沙填塞，1-2天自行封闭,目的1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4.经T管溶石或造影等,胆囊手术后为什么要早期活动,术后指导：1.术后平卧6小时血压平稳取半卧位，利于引流。2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻身或下床活动时注意不要牵拉，以免脱落。4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素B，K的食物。5.T管护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管2周左右则试行夹管，48-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行T管造影。,活动时要注意什么,从术后24小时起，就应该从床上坐起。术后48小时后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小时。待身体逐渐恢复后，活动量可适当加大。 活动时用手捂住切口防止伤口裂开，固定好T管防止引流管扭曲、脱落,术后饮食,术后第1天：肠蠕动恢复后，可饮水，饮水后无腹胀不适，可进流食。忌牛奶、豆浆。 术后第2天：进流食后如无不适，可进清淡半流食两天。,术后第4天：进清淡半流食后如无不适主诉，可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素，引起术后并发胆瘘）。忌动物脂肪。如：肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏、鱼子。 术后第8天食物中可逐渐怎加脂肪、蛋白含量。 术后1个月饮食可恢复至正常水平。,术后为什么不宜进食牛奶、豆浆,豆浆,牛奶是产气的流质饮食,喝了之后肚子更胀气,出院指导,1.保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。2.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。3.若出现腹泻，每天2-3次送稀糊状大便化验，如无红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因。4.若带T管出院，表示胆管内可能还有残余结石,在术后按医嘱您将到门诊手术室通过T形管取出，以免再受手术之苦。5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊,无特殊情况一个月后门诊检查。6.伤口拆线24小时后可不必盖纱布,可以洗澡。,健 康 教 育,饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。 注意劳逸结合，避免过度疲劳。 心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。,建 议,1. 多摄取高纤维的食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。2. 限制胆固醇的摄取量。绝对不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物。3. 多补充维生素K，如：菠菜、花椰菜等都有丰富含量。4. 禁食易产生气体的食物，如：马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。5. 牛奶只限于饮用脱脂奶。6. 多吃富含维生素A的黄绿色蔬菜。7. 烹调食物少用煎、炸，多采煮、炖、清蒸的方式。8. 禁食脂肪含量多的高汤及美乃滋。9. 口味尽量清淡，调味料应有所节制。10. 避免食用加工食品和高糖分的食物。,生 活 中 的 例 子,一个人拳头大小的胆囊内，竟然长了2056颗结石！64岁的彭国芬怎么也想不到，这样稀罕的事竟发生在自己身上。昨日，四川结石病医院，术后的彭国芬面色红润，说话底气十足。目前，她的胆汁排出和胆囊功能已恢复正常，预计再过几天就可以出院了。彭国芬是西昌人，退休前在文化馆工作。之前爱人被检查出患了胆结石，她也去当地县医院做检查，医生说她的胆囊内长满了结石。但因无疼痛等症状，她就没理会。今年6月，彭国芬出现胆囊胀痛的症状，由于害怕开刀，一直拖到了七八月，才从西昌来到成都，被确诊为慢性结石性胆囊炎。10月4日，64岁的彭国芬在四川结石病医院接受了手术。从肾镜和胆道镜中，主刀医生黄大熔看到彭国芬9厘米长的胆囊里，结石竟占了6厘米长、3厘米厚的大半个胆囊空间，而且结石又小又多。反复地用吸引器吸出结石，花了两个小时才取干净，取出来的结石足足装了半玻璃瓶！当医生将结石递到家属手上时，着实把他们吓了一跳。彭国芬大女儿和小女儿，趁妈妈术后还未苏醒，将结石倒在纸上，开始清点。“分成几堆，一颗一颗地数，数了半小时才数完。”2056颗胆囊结石总重近一两(46.5克)，有的石头金黄透亮，有的石头呈棕黄色。其中最大的一颗直径有1厘米，和弹珠一般大，最小的直径也有0.3厘米。,从患者体内取出的胆结石 图片由医院提供,思 考 题,为什么胆结石“重女轻男”,1.喜静少动。 许多女性尤其是中年女性，往往呆在家里的时间多，运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。另外由于女性身体中雌激素水平高，会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高，而雌激素又影响胆囊排空，引起胆汗淤滞，促发结石形成。绝经后用雌激素者，胆结石发病率明显增多。2.体质肥胖。 许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮