白蛋白是否对脓毒症患者有益？

重症医学科 2015.1.22,弊大于利,反方观点 白蛋白用于脓毒症治疗：,平均分子量69000 道尔顿 低于35 g/L 为低白蛋白血症 半衰期为1820 天 肝脏是人类血浆白蛋白的主要合成场所 临床使用的人血白蛋白是的一种天然血液制品。 按照中国生物制品规程标准制造和检定的产品是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经6010 小时加温灭活病毒后制成，白蛋白含量在96%以上，含少量稳定剂，不含防腐剂和抗生素，供静脉输注。,白蛋白,临床输注白蛋白的目的,改善低蛋白血症： 维持胶体渗透压，减轻组织水肿 白蛋白属于非专一性的运输蛋白(胆红素、游离脂肪酸) ，与阴离子、阳离子、活性或有毒的游离物质可逆结合的能力,同时也是自由基清除剂8,液体复苏： 每克白蛋白可结合18ml水，能阻止液体从血管内向血管外扩散。但是白蛋白的扩血容作用并不一定与理论值相等，还与患者的血容量，蛋白水平，毛细血管的通透性等有关。,American Thoracic Society. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Dec 1;170(11):1247-59.,低血容量：发热、呕吐或腹泻等并发症引起大量的体液丢失血管床异常扩张以及毛细血管通透性增加等病理生理改变,脓毒症病理生理,低蛋白血症：白蛋白快速从血管内向血管外分布与丢失是危重病早期白蛋白快速下降的重要原因。这主要是由于毛细血管内皮细胞通透性的增加所造成的。白蛋白合成减少和分解增加液体复苏中稀释的作用,液体复苏，恰当的抗生素应用以及感染病灶的清除，一同被肯定为脓毒症治疗的基本原则。,引 子,BMJ.1998 Jul 25;317(7153):235-40.Humanalbuminadministrationincritically illpatients: systematic review of randomised controlled trials.Cochrane Injuries GroupAlbuminReviewers1,1998 年英国医学杂志 发表的一项纳入30 项RCT研究、共计1419 名受试者的荟萃分析，研究表明无论是伴有低血容量、烧伤、低蛋白血症的重症患者,白蛋白扩容, 总体病死率增6.91%(RR=1.68;95%CI:1.26,2.2）,白蛋白液体复苏的安全性和有益性激烈争论,白蛋白用于脓毒症复苏巨大潜力？,SAFE 研究 2004 NEJM 6997 例 heterogeneous populationEARSS 研究 2011 ICM 798 例 septic shock FEAST 研究 2011 NEJM 3141 例 children shock/infectionsCRISTAL 研究 2013 JAMA 2857 例 sequential ICU patientsALBIOS 研究 2014 NEJM 1818 例 severe sepsis,就目前已有大型、多中心RCT研究，提示:Albumin vs Sepsis即使无害，但无益处,2004 SAFE 研究,目 的：比较白蛋白和生理盐水液体复苏，对重症监护病房(ICU)死亡率的影响对 象：6997例ICU住院患者方 法：随机接受为期28天的4%白蛋白(白蛋白组，3497例)或生理盐水(生理盐水组，3500例)血管内液体复苏。结 论：1. 两组患者的 28 天病死率无显著改变2. 两组中新出现器官衰竭、ICU住院时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间方面的比较也是没有差异的。,N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2247-56.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationin theintensive care unit.,SAFE 研究,2011 EARSS 研究,目 的：评估脓毒症休克患者早期输注20%白蛋白的安全性和对患者全因死亡率的影响。对 象：798例脓毒症休克患者方 法：随机接受为期3天，每8h输注 100ml 20%白蛋白或100ml 生理盐水 。结 论：1. 输注20%白蛋白可以部分改善脓毒症休克患者的低蛋白血症2. 20%白蛋白与生理盐组比较 ，全因病死率差异无统计学意义,Charpentier J,Mira J-P Efficacy and tolerance of hyperoncotic albumin administration in septic shock patients: the EARSS study.Intensive Care Med2011;37:Suppl 1:S115-S11,2011 FEAST 研究,目 的：脓毒症和脓毒性休克儿童中，比 生理盐水与 5%白蛋白的 48 h 病死率的影响。对 象： 3170 例脓毒症和脓毒性休克患儿方 法：随机接受5% 白蛋白（20 - 40 ml/kg）或生理盐水（20 - 40 ml/kg）的初始液体复苏。结 论：1. 白蛋白和生理盐水对患儿预后无显著差别2. 两种补液 48 小时死亡率较未补液者，增加 3.3%。,N Engl J Med.2011 Jun 30;364(26):2483-95. Epub 2011 May 26.MortalityafterfluidbolusinAfricanchildrenwithsevereinfection.,2011 FEAST 研究,2011 FEAST 研究,2013 CRISTAL 研究,目 的：检验胶体液和晶体液相比，在重症患者的液体复苏治疗中对死亡率有否影响。对 象： 2612名符合急性低血容量患者方 法： （脓毒症、创伤或其他低血容量）进行分层随机化,接受晶体液组（对照组）或胶体液组（试验组）液体复苏。结 论：1. 胶体液和晶体液的28天死亡率在不同病因条件下无显著性差异2. 当考虑液体亚组分析时，治疗结果无显著性变化,N Engl J Med.2011 Jun 30;364(26):2483-95. Epub 2011 May 26.MortalityafterfluidbolusinAfricanchildrenwithsevereinfection.,2013 CRISTAL 研究,在28天内，胶体组有359例死亡（25.4%），晶体组有390例死亡（27.0%）（相对危险度RR：0.96，95% CI：0.88-1.04，P=0.26）。,2013 CRISTAL 研究,当考虑液体亚组分析时，治疗结果无显著性变化（见Table3和Table4）,2014 ALBIOS 研究,目 的：为验证严重脓毒症患者应用白蛋白的有效性。对 象： 1818例严重脓毒症患者方 法：随机分为20%白蛋白+晶体液组(实验组) 或 晶体液组（对照组）。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30 g/L，直至从ICU转出或随机分组后28天。 （白蛋白组：随机分组后每日300ml的20%白蛋白静点；随后如果白蛋白在25-30g/L则每日200ml静点；如白蛋白水平30g/l，则不予输注）结 论：1. 两组28天、90天死亡率无显著性差异2. 两组器官功能障碍，ICU住院时长及住院时长无显著性差异,N Engl J Med.2014 Apr 10;370(15):1412-21. Epub 2014 Mar 18.Albuminreplacementinpatientswithsevere sepsisorseptic shock.,白蛋白用于脓毒症复苏,SAFE 研究 2004 NEJM 6997 例 heterogeneous populationEARSS 研究 2011 ICM 798 例 septic shock FEAST 研究 2011 NEJM 3141 例 children shock/infectionsCRISTAL 研究 2013 JAMA 2857 例 sequential ICU patientsALBIOS 研究 2014 NEJM 1818 例 severe sepsis,就目前已有大型、多中心RCT研究，提示:Albumin vs Sepsis即使无害，但无益处,meta-analysis,目 的：研究白蛋白液体复苏治疗，是否能降低成人脓毒症的死亡率方 法：15项RCT研究 结 论：白蛋白液体复苏对脓毒症患者死亡率无显著影响,PLoS One.2014 Dec 4;9(12):e114666. eCollection 2014.AlbuminversusOtherFluidsforFluidResuscitationinPatientswithSepsis: AMeta-Analysis.,SAFE,目 的：研究白蛋白作为部分液体复苏治疗，是否能降低脓毒症患者的死亡率方 法：16项RCT研究结 论：白蛋白作为部分液体复苏治疗，不降低脓毒症患者的全因死亡率。,BMJ : British Medical Journal,systematic review and meta-analysis,BMJ.2014.Randomisedtrialsofhumanalbuminforadultswithsepsis:systematicreviewandmeta-analysiswithtrialsequentialanalysisofall-causemortality,目 的：研究白蛋白作为部分液体复苏治疗，是否能降低脓毒症患者的死亡率方 法：16项RCT研究结 论：白蛋白作为部分液体复苏治疗，不降低脓毒症患者的全因死亡率。,BMJ : British Medical Journal,systematic review and meta-analysis,BMJ.2014.Randomisedtrialsofhumanalbuminforadultswithsepsis:systematicreviewandmeta-analysiswithtrialsequentialanalysisofall-causemortality,Crit Care. 2014 Dec 15;18(6):702. Comparisonof theeffectsofalbuminandcrystalloidonmortalityinadultpatientswithseveresepsisandsepticshock: ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.,meta-analysis,目 的：meta-analysis研究白蛋白复苏治疗，与晶体液相比，能否降低成人脓毒症的死亡率方 法：5项RCT研究结 论：白蛋白复苏对严重脓毒症28d死亡率无益处，但有降低90d死亡率的趋势2. 白蛋白复苏显著降低脓毒症休克患者90d死亡率的趋势,Crit Care. 2014 Dec 15;18(6):702. Comparisonof theeffectsofalbuminandcrystalloidonmortalityinadultpatientswithseveresepsisandsepticshock