住院科室评价体系

附表一 附表一 临临床科室医床科室医疗质疗质量考核量考核评评价体系价体系 检检 查查 方方 法法评评 分分 原原 则则 考核内容分考核内容分值值扣分理由得分扣分理由得分 扣分扣分 低于等于核定低于等于核定值值不扣分 高于核定不扣分 高于核定值值每超出每超出1 扣扣1分分 根据根据统计统计科医科医疗疗效率季度效率季度报报表与核定住院日比照表与核定住院日比照计计算算 10 一 平均住院日 一 平均住院日 得失分得失分 10 达到或超达到或超过过90 不扣分 低于不扣分 低于90 每下降每下降1 扣扣1分 分 二 病床使用率根据 二 病床使用率根据统计统计科医科医疗疗效率季度效率季度报报表表计计算得失分算得失分 三 三 择择期手期手术术患者患者卫卫生部要求三生部要求三级级医院医院该该指指标标不超不超过过3天 根据天 根据统统 计计科科 20 低于等于低于等于3天不扣分 超天不扣分 超过过3天每超出天每超出0 1天扣天扣1分 分 术术前平均住院日前平均住院日 统计统计手手术术科室的科室的术术前平均住院日前平均住院日计计算得失分 算得失分 由于我院近三年来由于我院近三年来药药品收入占医品收入占医疗疗收入比例均未超收入比例均未超过过 卫卫生部生部对对三三级级医院要求的比例 医院要求的比例 45 我 我们们将将临临床低于等于核定床低于等于核定值值 不扣分 高于核定不扣分 高于核定值值每超出每超出1 扣扣1 四 四 药药品收入占医品收入占医 10 疗疗收入比例收入比例 科室三年的医科室三年的医药药比平均比平均值值作作为该为该科室的核定科室的核定值值 根据分 根据分 经经管科的管科的统计报统计报表表计计算得失分 算得失分 按照按照卫卫生部要求生部要求该项该项指指标标不低于不低于90 我 我们们根据根据纪检纪检 五 已出院患者 五 已出院患者对对 20 达到或超达到或超过过90 不扣分 低于不扣分 低于90 每下降每下降1 扣扣2分 分 医医疗疗服服务满务满意度意度 处对处对住院病人的住院病人的问问卷卷调查结调查结果 果 计计算得失分 算得失分 联联合科室合科室质质控医生 每季度控医生 每季度对对每个每个临临床科室抽床科室抽查查运行运行 50 病病历历10份 按照我院病案份 按照我院病案质质量管理量管理规规定要求考核定要求考核评评分分1份乙份乙级级病病历历 扣扣5分 分 1份丙份丙级级病病历历扣扣10分 分 六 病 六 病历质历质量量 终终末病末病历质历质量根据病案管理科量根据病案管理科检查结检查结果果评评分 分 入院入院48小小时时内无主治医内无主治医师查师查房房记录记录 每份扣 每份扣5分 主分 主 每科抽每科抽查查运行病运行病历历10份 份 评评价价查查房情况 房情况 检查检查入院入院48 治医治医师师首次首次查查房房记录记录与住院医与住院医师师首次病程首次病程记录记录内容内容 小小时时内有无主治医内有无主治医师查师查房房记录记录 主治医 主治医师师首次首次查查房房记记 相同 每份扣相同 每份扣2分 主任医分 主任医师查师查房房记录记录与住院医与住院医师师首首 七 三 七 三级级医医疗查疗查房房 录录与住院医与住院医师师首次病程首次病程记录记录内容是否相同 主任医内容是否相同 主任医师师 20 次病程次病程记录记录相同的 每份扣相同的 每份扣2分 主治医分 主治医师师每周每周查查房房 质质量量 查查房房记录记录与住院医与住院医师师首次病程首次病程记录记录是否相同 主治医是否相同 主治医 记录记录少于少于2次 主任医次 主任医师师每周每周查查房房记录记录少于少于1次的 次的 师师每周每周查查房次数 主任医房次数 主任医师师每周每周查查房次数 根据房次数 根据评评分分 发现发现1次扣次扣5分 分 原原则计则计算得失分 算得失分 急会急会诊诊未在未在10分分钟钟内到内到场场的 每次扣的 每次扣5分 常分 常规规会会诊诊 由由负责负责部部门设计场门设计场景 打景 打电话电话抽抽查查科室急会科室急会诊诊是否在是否在 未在未在48小小时时内完成的每次扣内完成的每次扣5分 会分 会诊诊医医师为师为住院医住院医 10分分钟钟内到内到场场 从 从电电子病子病历历系系统检查统检查常常规规会会诊诊是否在是否在 师师或以下或以下资质资质的 每次扣的 每次扣2分 会分 会诊记录诊记录不不规规范 会范 会 48小小时时内完成 会内完成 会诊诊医医师师的的资质资质 会 会诊记录诊记录是否是否规规范范 10 八 会 八 会诊质诊质量量 诊记录项诊记录项目填写不全 病目填写不全 病历历摘要摘要过过于于简单简单 会 会诊诊目目 会 会诊记录诊记录是否是否项项目填写不全 病目填写不全 病历历摘要摘要过过于于简单简单 的不明确 会的不明确 会诊诊意意见过见过于于简单简单 字迹潦草不易辨 字迹潦草不易辨认认 会会诊诊目的不明确 会目的不明确 会诊诊意意见过见过于于简单简单 字迹潦草不易 字迹潦草不易 缺 缺签签名等 每次扣名等 每次扣2分 分 辨辨认认 缺 缺签签名等 根据名等 根据评评分原分原则计则计算得失分 算得失分 检检 查查 方方 法法评评 分分 原原 则则 考核内容考核内容分分值值扣分理由得分扣分理由得分 扣分扣分 检查检查申申请单请单不不认认真填写 有缺真填写 有缺项项 处处方方违违反反处处方管方管 九 九 检查检查申申请单请单和和请请医技科室和医技科室和药药学部提供不合格申学部提供不合格申请单请单和和处处方 方 根据根据 10 理理规规定 每份扣定 每份扣2分 分 处处方方质质量量评评分原分原则计则计算得失分 算得失分 抽手抽手术术科室科室术术后病后病历历3份 份 检查检查知情同意知情同意书书是否缺是否缺项项 术术后病后病历历知情同意知情同意书书缺缺项项或不完善 每例扣或不完善 每例扣2分 缺分 缺 30 十 十 术术前告知前告知 或不完善 是否存在缺各或不完善 是否存在缺各级签级签名甚至无告知名甚至无告知书书的情况的情况 患方或医方患方或医方签签名每例扣名每例扣5分 缺知情同意分 缺知情同意书书不得分 不得分 根据 根据评评分原分原则计则计算得失分 算得失分 中等中等难难度以上的手度以上的手术术 无 无术术前前讨论讨论每份扣每份扣10分 分 术术 抽中等抽中等难难度以上手度以上手术术的病的病历历3份 份 检查检查有无有无术术前前讨论讨论 者未参加者未参加讨论讨论每份扣每份扣5分 分 术术前前讨论记录讨论记录不不规规范 无范 无 术术者是否参加者是否参加讨论讨论 术术前前讨论记录讨论记录是否是否规规范 无手范 无手 术术适适应应症或手症或手术术适适应应症描述症描述笼统笼统 无 无针对针对性 无手性 无手术术手手术术适适应应症或症或 手手术术适适应应症描述症描述笼统笼统 无 无针对针对性 无性 无 30 十一 十一 术术前前讨论讨论 风险评风险评估或估或对风险对风险估估计计不足 无手不足 无手术术意外或并意外或并发发症 手症 手术风险评术风险评估估 或或对风险对风险估估计计不足 无手不足 无手术术意外或并意外或并 合并症合并症处处理理预预案 无医案 无医师签师签名 有上述缺陷均名 有上述缺陷均为为不不规发规发症 合并症症 合并症处处 理理预预案 无医案 无医师签师签名 每次扣名 每次扣2分分 范 范 根据根据评评分原分原则计则计算得失分 算得失分 对对手手术术科室抽科室抽查查2例手例手术术是否做到是否做到术术前核前核查查 在手 在手术术 正在正在进进行的手行的手术术 未填写 未填写术术前病人身份前病人身份识别识别和手和手术术 20 十二 十二 术术前核前核查查 部位核部位核对对表的每例扣表的每例扣10分 核分 核对对表无表无术术者者签签名每例名每例 室室检查检查正在正在进进行的手行的手术术 是否填写 是否填写术术前病人身份前病人身份识别识别 扣扣5分 分 和手和手术术部位的核部位的核对对表 表 科室科室发发生生1例投例投诉诉扣扣5分 分 1例例纠纷纠纷 科室有 科室有责责任 扣任 扣 每季度每季度统计统计一次医一次医务务科 科 纪检处纪检处和医保管理和医保管理处处所所处处理理 30 的投的投诉诉 根据 根据处处理理结结果判定科室是否有果判定科室是否有责责任 是否任 是否为为10分 分 发发生生1例例 事故不得分 事故不得分 责责任人按医院任人按医院规规定定处处理 十三 医理 十三 医疗疗安全安全 事故 根据事故 根据评评分原分原则计则计算得失分 算得失分 检查检查科室有无科室有无组织组织 三基三基 学学习习与与讲课讲课 有无基本技 有无基本技 科室无科室无 三基三基 学学习习与与讲课记录讲课记录扣扣10分 无基本技分 无基本技 能的考核能的考核记录记录 随机抽科室三 随机抽科室三级级医医师师各各1人考核人考核对对医医 十四 十四 三基三基 30 能考核能考核记录记录扣扣5分 再根据分 再根据试试卷卷实际实际分数分数统计该项统计该项得得 疗疗核心制度的掌握情况 采用答卷形式 每份核心制度的掌握情况 采用答卷形式 每份试试卷卷10 三三严严 培培训训与与 考核考核 分分值值 分 分 检查时检查时病区病区值值班医生不在班医生不在岗岗扣扣10分 无分 无执业执业医医师资师资 不定不定时检查时检查科室科室值值班医生是否在班医生是否在岗岗 有无安排无 有无安排无执业执业 十五 十五 值值班在班在 岗岗情情 10 医医师资师资格的人格的人员值员值班 格扣班 格扣10分 二分 二线线医生低医生低职职高高值值扣扣5分 况分 况 检检 查查 方方 法法评评 分分 原原 则则 考核内容分考核内容分值值扣分理由得分扣分理由得分 扣分扣分 无早交班扣无早交班扣20分 没有在分 没有在8点整开始 拖延点整开始 拖延10分分钟钟之之 不定不定时时参加科室早交班 参加科室早交班 检查检查早交班有无科室早交班有无科室负责负责人人 内扣内扣2分 超分 超过过10分分钟钟扣扣5分 早交班无科室分 早交班无科室负责负责人人 参加 交班内容是否参加 交班内容是否详实详实 重点突出 医 重点突出 医护护交班内容交班内容 参加扣参加扣5分 新入院 危重 分 新入院 危重 计计划手划手术术和和术术后病人未后病人未 20 是否一致 是否一致 查查看交接班看交接班记录记录本 病本 病历历 有否夜班有 有否夜班有处处 十六 早交班情 十六 早交班情 况况 交班每例扣交班每例扣2分 分 查查看交接班看交接班记录记录本 无交接班本本 无交接班本 置 但病置 但病历历中未中未记录记录 有无交接班本以及交接班 有无交接班本以及交接班记录记录 的 扣的 扣10分 交接班漏分 交接班漏记记1天扣天扣2分 分 记录项记录项目填写目填写 项项目填写全否 根据目填写全否 根据评评分原分原则计则计算得失分 算得失分 不全的 每不全的 每处处扣扣1分 分 无疑无疑难难病例病例讨论记录讨论记录本扣本扣20分 疑分 疑难难病例病例讨论讨论未按未按 查查看科室疑看科室疑难难病例病例讨论讨论登登记记本前三个月疑本前三个月疑难难病例病例讨论讨论 制度要求每周一次 缺一次扣制度要求每周一次 缺一次扣5分 参加人分 参加人员员三三级级医医 制度制度执执行情况 有无疑行情况 有无疑难难病例病例讨论讨论本 是否每周都有本 是否每周都有 师师缺一缺一级级扣扣2分 无分 无记录发记录发言人具体意言人具体意见见扣扣2分 无分 无 讨论讨论 参加疑 参加疑难难病例病例讨论讨论的人的人员员是否有三是否有三级级医医师师 讨讨 十七 疑 十七 疑难难 危重危重 20 论记录论记录是否是否规规范 未范 未记录发记录发言人具体意言人具体意见见 讨论讨论无无总总结总总结意意见见扣扣2分分 字迹潦草不易辨 字迹潦草不易辨认认扣扣2分 无分 无记录记录病例病例讨论讨论 结结意意见见 字迹潦草不易辨 字迹潦草不易辨认认 无 无记录记录医医师签师签名等均属名等均属 医医师签师签名扣名扣2分 分 不不规规范 根据范 根据评评分原分原则计则计算得失分 算得失分 请统计请统计科科检检索出死亡病例数 索出死亡病例数 检查检查科室是否科室是否对对每例死每例死 科室无死亡病例科室无死亡病例讨论记录讨论记录本扣本扣10分 未在患者死亡分 未在患者死亡 亡均在一周内亡均在一周内进进行了行了讨论讨论 查查看科室死亡病例看科室死亡病例讨论讨论 一周内一周内讨论讨论的每例扣的每例扣5分 分 讨论记录讨论记录无无发发言人具体意言人具体意 本 有无死亡病例本 有无死亡病例讨论记录讨论记录本 本 讨论记录讨论记录是否是否规规范范 十八 死亡病例 十八 死亡病例讨讨 10 见见扣扣2分 死亡原因分析不足扣分 死亡原因分析不足扣2分 无科室分 无科室负责负责人人 未 未记录发记录发言人具体意言人具体意见见 对对死亡原因分析不足死亡原因分析不足 无上无上 论论 参加扣参加扣2分 分 讨论讨论无无总结总结意意见见扣扣2分 字迹潦草不易分 字迹潦草不易 级级医医师师参加 参加 讨论讨论无无总结总结意意见见 字迹潦草不易辨 字迹潦草不易辨认认 辨辨认认扣扣2分 无分 无记录记录医医师签师签名扣名扣2分 分 无无记录记录医医师签师签名均名均为为不不规规范 范 科室未制科室未制订订急救急救SOP扣扣10分 有分 有SOP但未放置在明但未放置在明显显 检查检查科室是否制定本科内常科室是否制定本科内常见见急救急救SOP以及住院医以及住院医师师 十九 急救SOP落 10 易易查查到的位置扣到的位置扣3分 抽分 抽1名住院医生考核 如不知名住院医生考核 如不知 是否掌握是否掌握该该科科SOP的基本内容 的基本内容 实情况 晓晓本科本科SOP基本内容扣基本内容扣5分 分 联联合科室感控医生 每季度合科室感控医生 每季度对对每个每个临临床科室抽床科室抽查查运行运行 二十 医院感染漏 抽抽查查5份运行病份运行病历查阅历查阅医院感染情况 医院感染情况 发现发现1例院内例院内 20 病病历历5份 按照医院感染份 按照医院感染诊诊断断标标准准诊诊断感染病例 核断感染病例 核 报情况感染漏感染漏报报扣扣5分 分 实为实为漏漏报报病例后根据病例后根据计计分原分原则计则计算得失分 算得失分 按照按照卫卫生部生部 医医务务人人员员手手卫卫生生规规范范 中的手中的手卫卫生指征生指征 二十一 手卫生执现场观现场观察察5位医位医务务人人员员的手的手卫卫生生执执行情况 行情况 发现发现1 例例 20 要求 要求 联联合合临临床感控床感控护护士每季度士每季度对对每个每个临临床科室抽床科室抽查查 行情况未按未按规规范洗手扣范洗手扣5分 分 5个手个手卫卫生指征生指征执执行情况行情况计计算得失分 算得失分 检检 查查 方方 法法评评 分分 原原 则则 考核内容考核内容分分值值扣分理由得分扣分理由得分 扣分扣分 联联合科室感控医生 每季度合科室感控医生 每季度对对每个每个临临床科室抽床科室抽查查运行抽运行抽查过查过去去1周周 内治内治疗疗性使用抗菌性使用抗菌药药物的病例物的病例5份 未份 未 二十二 感染病例病 二十二 感染病例病历历5份 按照份 按照 抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则 及及 进进行相行相应应的病原学的病原学检查检查1例扣例扣5分 分 标标本送本送检检不符合不符合 20 标标本送本送检检情况病原微生物情况病原微生物实验实验室生物安全管理条例室生物安全管理条例 的要求的要求进进行考行考 生物安全要求生物安全要求1例扣例扣5分 根据分 根据临临床微生物的床微生物的统计结统计结 核 根据考核核 根据考核结结果果计计算得失分 果算得失分 果1例未按例未按规规范送范送检检扣扣3分 分 根据微生物根据微生物实验实验室室报报告告结结果确定感染病人 按照果确定感染病人 按照 卫现场查卫现场查看 看 发发 现现多重耐多重耐药药菌感染病人无菌感染病人无执执行床行床边边隔隔 二十三 多重耐 二十三 多重耐药药 生部关于加生部关于加强强多重耐多重耐药药菌医院感染控制工作的通知菌医院感染控制工作的通知 离扣离扣5分 无填分 无填 写表格扣写表格扣2分 措施落分 措施落实实1处处不符扣不符扣1 20 菌感染病人管理情况菌感染病人管理情况 要求要求进进行行现场查现场查看病人管理情况 根据看病人管理情况 根据计计分原分原则计则计算分 算分 得失分 得失分 检查检查科室有无恰当的防科室有无恰当的防护护物物质储备质储备 无 无储备储备者扣者扣5 每季度根据每季度根据卫卫生部的生部的 医院隔离技医院隔离技术规术规范范 要求 到要求 到 分 分 现场查现场查看看发现发现医医务务人人员员未适未适时时 正确做好防 正确做好防护护 二十四 医 二十四 医务务人人员员 20 临临床床现场评现场评估医估医务务人人员职业员职业安全防安全防护护情况 根据情况 根据计计分分 每例扣每例扣3分 分 发发生生职业职业暴露不暴露不报报告扣告扣2分 分 职业职业安全防安全防护护情况情况 原原则计则计算得失分 算得失分 二十五 医 二十五 医疗废疗废物每季度根据物每季度根据 医医疗废疗废物管理条例物管理条例 要求要求现场查现场查看看 各种各种现场查现场查看医看医疗废疗废物物处处置情况 分置情况 分类类不不规规范范1处处扣扣5 20 管理情况医管理情况医疗废疗废物物处处置情况 根据置情况 根据计计分原分原则计则计算得失分 分 交接算得失分 分 交接 登登记记1处处不符扣不符扣2分 分 抽抽查查科室科室3 5份运行病份运行病历历 检查检查其用其用药药情况 情况 发现发现不不 按按说说明明书书用用药药 无依据不合理用 无依据不合理用药药 无依据 无依据联联合用合用 药药 无依据不合理配伍 一 无依据不合理配伍 一项项不不规规范扣范扣5分 分 检查围检查围 联联合科室感控医生 每季度合科室感控医生 每季度对对每个每个临临床科室抽床科室抽查查运行运行 术术期期预预防性抗菌防性抗菌药药物按物按规规范使用 使用的种范使用 使用的种类类和和时时 病病历历5份 按照份 按照 抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则 和和 二十六 二十六 临临床用床用药药 30 间应间应符合符合规规定 一定 一项项不不规规范扣范扣3分 无指征使用抗分 无指征使用抗 医院医院处处方点方点评评管理管理规规范 范 试试行 行 的要求的要求进进行考核 管理行考核 管理 菌菌药药物物时间时间每超每超长长1天扣天扣2分 分 感染病例使用抗菌感染病例使用抗菌药药 根据根据计计分原分原则计则计算得失分 算得失分 物前未物前未进进行行细细菌学菌学检查检查扣扣5分 更分 更换换抗菌抗菌药药物病程物病程记记 录录中无相关中无相关记录记录扣扣5分 未分 未规规范范进进行行药药物不良反物不良反应报应报 告每例扣告每例扣2分 分 查查看病区看病区监测记录监测记录 未按 未按规规定定进进行医院感染的病例行医院感染的病例 监测监测 消毒 消毒灭灭菌菌监测监测 必要的 必要的环环境境卫卫生学生学监测监测的扣的扣5 每季度根据每季度根据卫卫生部生部 医院感染医院感染监测规监测规范范 要求考核要求考核临临 分 出分 出现现不达不达标结标结果无整改措施扣果无整改措施扣5分 分 监测发现监测发现科科 二十七 医院感染 二十七 医院感染 20 床科室的医院感染相关床科室的医院感染相关监测监测情况 根据情况 根据计计分原分原则计则计算算 室室发发生感染流行生感染流行趋势趋势 感