系统评估,简化滴定

系统评估，正确滴定 孙腾 萌蒂（中国）制药有限公司,内 容,系统评估正确滴定,内 容,系统评估正确滴定,4,医生 患者 护士 家属,不同角色在评估过程中的作用,5,癌痛评估原则,全面筛查，常规评估量化评估全面评估动态评估,注意问题,相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主,6,“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”,7,NCCN成人癌痛指南全面筛查,疼痛筛查,与肿瘤急症无关的疼痛,疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）,确定疼痛强度和性质重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗,进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标,除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛,无痛,每次后续随访时重新筛查,阿片类药物处理疼痛,对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理,NCCN Adult Cancer Pain.2012.,8,癌症疼痛诊疗规范常规评估,常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。应当在患者入院后8小时内完成。注1.应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容注2.常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,9,全面筛查，常规评估的意义,及时将患者纳入规范的癌痛诊疗过程避免仅凭经验公式化镇痛确定癌痛的病因学诊断和疼痛程度定性,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,10,量化评估,根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法,采用量化评分法便于从不同的角度来定量和定性诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础。,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,11,患者主诉简易分级法(VRS法),癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,12,数字分级法(NRS),用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字,0,1,3,2,4,5,6,7,8,9,10,无痛,剧痛,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,13,视觉模拟评分法(VAS),划一长线(一般长为10cm)，一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,无痛,剧痛,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,14,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,15,全面评估：内容,患者主诉疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查,疼痛评估的最终目的明确“疼痛诊断”，根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划。,NCCN Adult Cancer Pain.2012.,疼痛评估问题,最近是否有疼痛？疼痛是否与躯体活动有关？ （骨痛、炎症、腹膜炎、胸膜炎）疼痛是否为周期性？ （胃肠道、泌尿系统疾病）进食后疼痛是否加重？（消化系统疾病）排尿、排便时是否加重？（便秘、痔疮、感染）疼痛时是否有皮肤颜色、温度变化和肿胀？ （褥疮、感染、静脉栓塞）疼痛是否伴有感觉异常？（神经病理性疼痛）,17,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,18,社会 心理 疼痛 灵性（精神） 生理 “整体痛”（total pain),19,全面评估：意义,癌痛属于全方位疼痛全面掌握情况是治疗癌痛的基础全面评估基础上制定的治疗方案更有针对性和较好的疗效,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,20,动态评估,内容包括：疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减 轻及加重因素，止痛治疗不良反应等癌痛的病因和发生机制的个体差异导致患者对于镇痛治疗的不同反应。反复动态间断评估，客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用。可以了解治疗的疗效和病情发展情况。 “疼痛日记”,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,疼痛评估的终点是建立“疼痛诊断”，并制定出个体化疼痛治疗方案,2012年NCCN成人癌痛治疗指南,疼痛诊断的思路,疼痛诊断的步骤和程序,疼痛,疼痛病史,临床检查,疼痛评估结果,诊断,问诊，望、触、叩、量,体检、功能、实验室、心理,病因、机制、部位、时限,正确的评估 完整的疼痛诊断,疼痛原因疼痛时间疼痛部位疼痛强度疼痛性质疼痛缓解与加重因素止痛治疗经过重要脏器的功能患者对疼痛治疗的期望值,个体化疼痛治疗方案,24,小 结,癌痛评估是癌痛诊疗的第一步，也是至关重要的一步严格遵循评估原则在评估过程中逐渐积累经验，找到行之有效的方法，并使之成为医护人员的常规医疗行为爱心、耐心、敏锐的观察力、良好的沟通和丰富的相关知识是良好评估的必备条件,内 容,系统评估正确滴定,NCCN指南：合理选择阿片类药物,对乙酰氨基酚的肝毒性,警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者建议处方：- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日 退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天 - 儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次， 1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天,阿片药物剂量滴定的目的,充分、迅速的疼痛控制确定药物的合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量,奥施康定作为背景用药的滴定依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定作为背景滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,按美国FDA标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少1周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡60mg 羟考酮30mg 氢吗啡酮8mg 羟吗啡酮25mg 芬太尼贴剂25g/h或其他等效药物,判断耐受是选择起始剂量的依据！,阿片耐受的定义,奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量,OXY20mg即释成分相当于口服吗啡11.4mg15.2mg,奥施康定滴定 第二步：1h后及24h内动态评估,第2天总结前24h（第1日）总量=奥施康定+速效吗啡换算为奥施康定平均分为两份，为第2天滴定起始剂量如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%处理爆发痛第3天：以此类推,奥施康定滴定 第三步：第2、3天动态评估,剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发,2013年NCCN：不同类型爆发痛治疗,事先给予短效阿片类药物,增加按时给药阿片剂量或频率,调整按时阿片类药物剂量,患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛，可增加缓释药片类药物剂量。,奥施康定爆发痛解救流程,速效吗啡片剂解救剂量 =奥施康定次剂量的50%X mg q12h解救剂量 = X mg*2*3/2 *10-20% X mg*50%例如：40mg q12h时，解救剂量为速效吗啡口服片20mg,36,其他注意事项卡片,1、缓释制剂，如奥施康定不管是否疼痛固定时间服药；只要疼痛影响睡眠即加量50%；加量不加次；直至疼痛不影响睡眠。,其他注意事项卡片,2、速效阿片制剂仅在疼痛加重时临时服用；每天服用次数超过2次时应将奥施康定加量,剂量转换,换算公式： 原来阿片类药物每日剂量（mg/d)*剂量转换系数=奥施康定每日剂量(mg/d)具体步骤：利用公式计算出每日需用的奥施康定总剂量把每日总剂量平分为Q12h的剂量换算出奥施康定的片数使用奥施康定后停用其它维持性 阿片类药物,阿片类药物常见不良反应的处理,1 、便秘预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！,阿片类药物常见不良反应的处理,2、恶心强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、