最新麻醉术前、术后访视记录单

重庆市江津区李市中心卫生院重庆市江津区李市中心卫生院 麻醉术前访视记录单麻醉术前访视记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 简要病史 简要病史 并存疾病并存疾病 高血压 无 有 冠心病 无 有 瓣膜疾病 无 有 糖尿病 无 有 哮喘 无 有 慢性阻塞性肺病 无 有 脑栓塞 无 有 脑出血 无 有 癫痫 无 有 痴 呆 无 有 听力障碍 无 有 出血性疾病 无 有 疾病名称 其他疾病 无 有 疾病名称 药物过敏 无 有 药物成瘾 无 有 吸烟史 无 有 饮酒史 无 有 既往麻醉史 既往麻醉史 无 有 既往手术史 既往手术史 无 有 特殊用药史 特殊用药史 无 有 药物名称 最后使用时间 一般情况与体格检查一般情况与体格检查 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 体重 kg 身高 cm 肥胖 是 否 饱胃 是 否 神志 清醒 模糊 昏迷 呼吸困难 有 无 紫绀 有 无 张口困难 无 有 张口度 1 指 2 指 3 指 牙齿松动 有 无 假牙 有 无 颈 椎活动情况 正常 异常 甲颏间距 cm 马氏气道分级 困难气道 有 无 心脏检查 正常 异常 肺部检查 正常 异常 脊椎畸形 有 无 椎间隙 清楚 不清楚 穿刺点局部红 肿 压痛 有 无 双下肢运动 感 觉 正常 异常 其他 与麻醉相关的辅助检查结果与麻醉相关的辅助检查结果 实验室检查 实验室检查 血常规 正常 异常 RBCRBC 109 L HbHb g L WBCWBC 109 L PLTPLT 109 L 尿常规 正常 异常 凝血机制 正常 异常 PTPT s APTTAPTT s 血糖 mmol L 肾功能 正常 异常 BUN mmol L Cr umol L 电解质 正常 异常 K mmol L Na mmol L Cl mmol L 血气分析 正常 异常 肝功能 正常 异常 胸部胸部 X X 线 线 心脏 胸片 正常 异常 肺脏 胸片 正常 异常 心电图 心电图 ECGECG 正常 异常 ST T 改变 有 无 心律 齐 不齐 心率 过速 过缓 期 前收缩 频发 偶发 房早 室早 超声心动图 超声心动图 正常 异常 肺功能检查 肺功能检查 正 常 异常 其他检查其他检查 异常如实填写 术前诊断 术前诊断 拟行手术 拟行手术 麻醉风险评估结论 麻醉风险评估结论 1 心功能分级 New York I II III IV ASA 分级 I II III IV V VI E 2 手术麻醉风险类别 一类 风险较小 二类 有一定的风险 三类 风险 较大 四类 风险很大 五类 病情危重 频临死亡 异常危险 3 麻醉适应证 有 无 可否按期 进行手术麻醉 按期 延期 4 延期手术麻醉原因 5 术前麻醉医嘱 6 麻醉科麻醉前会诊 讨论意见 拟施行麻醉方式拟施行麻醉方式 全身麻醉 气管插管 否 是 经口 经鼻 经气管切口 无 椎管 内麻醉 连续硬膜外 腰麻 腰硬联合麻醉 骶管阻滞 穿刺点 神经阻滞 颈丛神经 阻滞 臂丛神经阻滞 股神经阻滞 监护麻醉 监护麻醉 拟选用麻醉药拟选用麻醉药 丙泊酚 依托咪酯 咪达唑仑 瑞 舒芬太尼 异氟烷 七氟烷 利多卡 因 罗哌卡因 左旋布比卡因 布比卡因 其他药物 拟监测项目 拟监测项目 NIBP ECG SpO2 Pet CO2 IBP P R T CVP 血气分析 电解 质 血糖 尿量 其他 拟准备特殊急救药品及设备拟准备特殊急救药品及设备 麻醉医师签名 日期 年 月 日 重庆市江津区李市中心卫生院重庆市江津区李市中心卫生院 麻醉经过与麻醉术后访视记录单麻醉经过与麻醉术后访视记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 麻 醉醉 主主 要要 经经 过过 记记 录录 1 1 全身麻醉全身麻醉 诱导平顺 是 否 反流误吸 有 无 呼吸道梗阻 有 无 喉 支气 管痉挛 有 无 气管拔管 是 否 气管拔管后呼吸正常 是 否 2 2 椎管内麻醉 椎管内麻醉 常规消毒铺巾 穿刺方法 正中直入法 旁正中侧入法 进针 cm 插入 导管 cm 穿刺顺利 是 否 突破感 有 无 阻力消失 有 无 负压试验 有 无 出血 有 无 穿刺或置管时异感 有 无 硬膜外针或导管回抽脑脊液 有 无 硬 膜外针或导管回抽血液 有 无 全脊髓麻醉 有 无 术前阻滞平面 术毕阻滞平 面 麻醉效果 良好 较好 失败 辅助应用镇静或镇痛药 是 否 改全身麻醉 是 否 顺利 3 3 神经丛阻滞 神经丛阻滞 常规消毒铺巾 操作顺利 是 否 局麻药毒性反应 有 无 阻滞后声 嘶 有 无 阻滞后呼吸困难 有 无 麻醉效果 良好 较好 失败 辅助应用镇静或镇痛 药 是 否 改全身麻醉 是 否 顺利 4 静脉穿刺置管术 静脉穿刺置管术 常规消毒铺巾 穿刺顺利 是 否 进针 cm 回抽见血 置入 F 导管 cm 置入顺利 是 否 回血通畅 是 否 误穿动脉 有 无 穿刺过程中病人不 适 有 无 5 动脉穿刺置管术 动脉穿刺置管术 穿刺前 allen 试验 阴性 阳性 常规消毒铺巾 穿刺过程顺利 是 否 进针 cm 回抽见血 置入 F 导管 cm 置入顺利 是 否 回血通畅 是 否 穿刺过程中病人不适 有 无 6 麻醉过程 麻醉过程 生命体征平稳 是 否 术中严重高血压 有 无 术中严重低血压 有 无 严重低氧血症 有 无 高碳酸血症 有 无 术中病人躁动 有 无 术中大出血 无 有 ml 药物过敏 无 有 血制品过敏 无 有 7 特殊情况特殊情况 必要时在病程记录上详细记录抢救经过 麻醉医师签名 日期 年 月 日 时 麻麻 醉醉 术术 后后 访访 视视 记记 录录 一 病人交接情况 一 病人交接情况 病人术毕情况 生命体征稳定 是 否 术后送至 病房 PACU ICU 时 BP mmHg P 次 分 R 次 分 自主呼吸 控制呼吸 辅助呼吸 SpO2 吸氧 空气 T 是否插气管导管 否 是 已拔除 保留 意识 未清醒 嗜睡 清醒 清醒时间 肌力恢复情况 完全恢复正常 不全恢复 未恢复 椎管内平面 其他特殊情况 术后医嘱 接收病人科室医师签字 护士签字 日期 年 月 日 时 分 麻醉医师签名 护送者签名 日期 年 月 日 时 分 二 术后访视情况 二 术后访视情况 实施麻醉方式 实施麻醉方式 实施手术名称 实施手术名称 生命体征平稳 生命体征平稳 是 否 神志 神志 清醒 嗜睡 模糊 昏迷 PCAPCA 效果效果 满意 不满意 特特 殊主诉 殊主诉 心肺检查 心肺检查 正常 异常 声嘶或咽痛 声嘶或咽痛 有 无 肺部感染肺部感染 有 无 呼吸困难 呼吸困难 有 无 低血氧血症 低血氧血症 有 无 呼吸衰竭 呼吸衰竭 有 无 严重高血压 严重高血压 有 无 严重低血压 严重低血压 有 无 严重心律失常 严重心律失常 有 无 心绞痛 心绞痛 有 无 心心 力衰竭 力衰竭 有 无 认知功能障碍 认知功能障碍 有 无 术中知晓 术中知晓 有 无 肢体感觉肢体感觉 运动 运动 正常 异 常 脊柱穿刺点疼痛 红肿 脊柱穿刺点疼痛