麻疹和幼儿急疹

第七章 传染病,第一节 麻疹,概述,为感受麻毒时邪（麻疹病毒）引起的急性出疹性疾病(病因)，以发热，咳嗽，流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑，周身皮肤按序布发麻粒样大小的红色斑丘疹，皮疹消退时皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑等为特征(病症),概述,季节：一年四季均可发病，流行于冬春季节。年龄：6个月至5岁。目前：发病率下降、发病失去规律。预后： (顺)若及时治疗，合理调护，疹点按期有序布发，则预后良好； (逆)但麻疹重症可产生逆险证候，甚至危及生命。患病后一般可获终生免疫。预防：注射麻疹减毒疫苗。症状不典型。,概述,病因:麻毒时邪病位:肺脾病理演变:初侵肺卫,肺失清宣;继而入里,郁阻于脾,正邪相争,驱邪外泄,疹出于肌表;毒随疹泄,热去津伤,渐趋康复。若正不胜邪，邪毒内陷可出现麻毒闭肺、麻毒攻喉及邪陷心肝变证。,病因病机演变图,属副黏液病毒，无亚型，仅一种抗原型麻疹病毒不耐热，在外界生存力弱，对紫外线和消毒剂敏感，但在低温中能长期保存感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，可存在于患者前驱期和出疹期的眼结膜、鼻、咽、气管等分泌物中，通过呼吸道进行传播患者是唯一的传染源，出疹前后的5天均有传染性，有并发症的患者传染性可延长至出疹后10天。,麻疹病毒 鼻咽或眼结膜 在粘膜上皮细胞内繁殖 局部淋巴组织 肝、脾、骨髓和肺、脑等 的单核巨噬细胞系统 第一次病毒血症（潜伏期，无临床征象） 大量繁殖 血液 第二次病毒血症 发热周身不适,病毒及其免疫复合物侵入,皮肤真皮的表皮血管 皮疹,表皮细胞退行性改变 脱屑,血红蛋白渗出血管,棕色色素沉着,进入,进入,少量病毒经血,大量进入,典型麻疹(Typical measles),潜伏期 一般为618天(平均10天)，此期可有轻度体温上升和全身不适。,典型麻疹(Typical measles),前驱期 指从发热至出疹,一般为34天 主要表现：发热、上呼吸道炎 症、 眼结合膜炎、 麻疹黏 膜斑,Kopliks spots (麻疹粘膜斑),时间：发疹前12天出现位置：开始见于下磨牙相对的颊黏膜上， 以后累及 整个颊部并蔓延至唇部 黏膜形态：直径约0.51mm的灰白色小点， 外有红晕发展： 1天内很快增多，出疹后逐渐消 失特点：麻疹粘膜斑、传染性最强,典型麻疹(Typical measles),出疹期发热34天后出现皮疹伴全身症状加重出疹顺序 耳后、发际额、面部 颈躯干四肢 达手掌、足底皮疹性质 红色斑丘疹，疹间皮肤正常,临床诊断,临床诊断,典型麻疹(Typical measles),恢复期 出疹34天后全身症状好转，皮疹按出疹先后顺序消退，伴有糠麸样脱屑及棕色色素沉着，一般710天痊愈,由于麻疹疫苗的使用，目前麻疹也越来越不典型。,其他类型麻疹表现1。轻型麻疹 发热低，仅2-4日，上呼吸道症状轻，麻疹黏膜斑不明显，皮疹少而色淡，并发症少。多见于对麻疹病毒有部分免疫力的患儿。2重型麻疹 多见于营养不良或原有严重疾病者。中毒症状重，发热高达40以上，出疹期一般较长，皮疹常密集融合成片，满布全身，或疹出不畅，皮疹暗红稀少，或出而骤退。往往并发肺炎、喉炎或中耳炎，或出现循环衰竭，中枢神经系统症状。,3.无皮疹型 见于白血病、恶性肿瘤等应用免疫抑制剂的患儿，或46个月幼婴体内尚有相当量母体抗体者。整个病程不见皮疹，仅有麻疹黏膜斑。诊断主要依据鼻咽分泌物中找到多核巨细胞及血清学检查。4.异型麻疹 主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。症状：持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可以从四肢远端开始延及躯干、面部。易并发肺炎。本型少见，临床诊断比较困难，麻疹病毒血清学检查有助诊断。,辨证论治,辨证要点：1、主要辨顺证、逆证（可根据发热、出汗、 呼吸、精神、皮疹等情况进行辨别）2、顺证辨表里3、逆证辨脏腑：（合并肺炎、喉炎、脑炎）,并发症,肺炎 是麻疹常见的并发症，多见于出疹期，是引起麻疹死亡的主要原因。肺炎的病原体或为细菌，或为病毒。麻疹病毒虽亦可致肺炎，但肺部体征一般随着体温下降及全身皮疹的出齐而消散，但其他病毒或细菌常于此时乘虚侵入，形成继发性支气管肺炎，以致体温再次上升或持续不退。临床症状较重、体征明显，预后较差。,喉炎 麻疹时常有轻度喉炎，为麻疹病毒所致。但在皮疹消退之后，喉部可受金黄色葡萄球菌等化脓性细菌侵犯而继续发炎，出现喉部组织明显水肿，分泌物增多，表现为频咳、嘶哑，甚至哮吼和呼吸困难，尤其在婴幼儿，感染后易产生呼吸道梗阻甚至窒息死亡。,心肌炎 常见于营养不良和并发肺炎的小儿。轻者仅有心音低钝、心率增快和一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭，心源性休克,脑炎 多见于婴幼儿，临床有高热、昏迷、惊厥、肌强直及痉挛，甚至呼吸衰竭等症状，病情轻重与麻疹轻重无关。约有50的患者可以完全恢复，30左右发生轻度痉挛性瘫痪及智力障碍，病死率约为20。,亚急性硬化性全脑炎结核病恶化营养障碍与维生素A缺乏症,诊断,麻疹接触史典型临床表现前驱期鼻咽部找多核巨细胞及尿中检测包涵体细胞ELISA法检测麻疹抗体,1、流行病学史：在疹前期（前驱期）应注意婴幼儿年龄，冬春季节，当地麻疹流行史，与麻疹病人接触史及患儿预防接种情况。2、临床表现：须注意前驱期上呼吸道炎（表证）及麻疹粘膜斑；出疹期皮疹与发热的关系，出疹顺序和皮疹形态，恢复期疹退后糠状脱屑及棕色色素沉着。3、特异性检查：血象、抗体测定。,（2）确诊病例在口腔颊黏膜处见到柯氏斑。咽部或结合膜分泌物中分离到麻疹病毒。1个月内未接种过麻疹疫苗，而在血清中查到麻疹IgM抗体。恢复期患者血清中麻疹IgG抗体滴度比继续期升高4倍以上，或继续期抗体阴性而恢复期抗体转阳性。临床诊断：疑似病例加确诊病例中第1项。实验确诊：疑似病例加确诊病例中第2或第3或第4项。,出疹性疾病鉴别诊断,出疹性疾病鉴别诊断,治疗,无特异抗病毒治疗支持治疗和对症治疗,一般治疗,给予易消化的富有营养的食物，补充充足水分；保持皮肤、粘膜清洁。 卧床休息，房内保持适当的温度和湿度，有畏光症状时房内光线要柔和。,对症治疗,高热可用小量退热剂，出疹期避免急骤退热，烦躁者镇静；剧咳时镇咳祛痰。 继发细菌感染可给抗生素，补充维生素A（20万40万单位，每日一次口服）。,辨证论治,治疗原则：顺证：以透为顺，以清为要。麻不厌透， 麻喜清凉。初热期辛凉透表，清宣肺卫（透）前驱期见形期清热解毒，佐以透发（清）出疹期恢复期养阴生津，清解余邪（养）恢复期注意三禁 禁滋补、禁升提、禁固涩,辨证论治,逆证：透疹、解毒、扶正为原则。麻毒闭肺佐以宣肺化痰 肺炎热毒攻喉佐以利咽消肿 喉炎邪陷心肝佐以熄风开窍 脑炎心阳虚衰急以温阳固脱 心肌炎,辨证论治,分证论治顺证：邪犯肺卫辛凉透表，清宣肺卫宣毒发表汤加减（初热期）风热表证+泪水汪汪、畏光羞明 +麻疹黏膜斑 邪入肺脾清热解毒，透疹达邪清解透表汤加减（出疹期）壮热+皮疹（特点及顺序）+微汗+肺胃热盛阴津耗伤养阴益气，清解余邪沙参麦冬汤加减（收没期）热退+疹没+神静+脱屑、色素沉着+阴液耗伤,辨证论治,逆证：邪毒闭肺宣肺开闭，清热解毒麻杏石甘汤加减（合并肺炎）皮疹特点+肺炎喘嗽证候邪毒攻喉清热解毒，利咽消肿清咽下痰汤加减（合并喉炎）皮疹特点+喉炎证候邪陷心肝清营解毒，熄风开窍羚角钩藤汤加减（合并脑炎）皮疹特点+惊风证候心阳虚脱固脱救逆参附龙牡汤加味,麻疹可以以“3”字概括：顺证分为3期，逆证有3种，发病过程发热3天，出疹3天，退疹3天，顺证治疗有3法。,麻疹三言,流行病学及预防,加强麻疹的监测管理,目的 有助于了解麻疹的流行病学特征 评价预防控制措施的效果 为制定有效的控制策略提供依据方法 对疑似病例进行流行病学调查和必要的实验室检查 及时报告并采取针对性措施进行隔离观察预防和控制疫情的发生和蔓延,新进展,麻疹发病年龄呈两极分化趋势， 8个月以前婴儿麻疹增多，大年龄患者增多；麻疹的不典型病例增多；发病高峰季节后移至3-5月份。,麻疹的并发症的变化： 心肌炎明显增多，且年龄越小，发病率越高。二次麻疹发生率: 1%左右，其中60%发生在第一次麻 疹后二年以内。麻疹病例增多，但病死率低。,善思者多得,思考题,1、如何诊断麻疹与幼儿急疹？2、如何辨识麻疹顺证与逆证？3、麻疹的治疗原则？4、麻疹顺证及逆证证型的治法方药？,1麻疹传染性最强的时期为 A潜伏期 B前驱期 C出疹期 D恢复期 E发热后两周,2麻疹的出疹时间，与发热的关系是A发热23日出疹，出疹时仍发热B发热12日出疹，热退疹出C发热34日出疹，出疹期热更高D发热35天出疹，热退疹出E发热56天出疹，出疹时可以发热，也可以体温正常,3典型麻疹的出疹顺序是A先见于耳后、发际、颈部，逐渐蔓延至 额面、躯干及四肢B先见于四肢，渐出现于躯干、面部C先见于躯干，渐延及四肢、面部D先见于手足，渐延及四肢、躯干、面部E先见于前胸，后延及面部、四肢,4典型麻疹皮疹的特点为A红色粟粒疹，疹间皮肤充血B红色斑丘疹，疹间皮肤正常，疹退后遗 有色素沉着、脱屑C红色出血性斑丘疹，疹退后无色素沉着D红色斑疹或斑丘疹，皮肤周围可见晕圈E大小不等的斑丘疹，间有水泡,5麻疹前驱期主要诊断依据是A发热35天B有卡他症状C出现koplik斑D可见少数斑丘疹E有麻疹接触史,6接触麻疹后多少天注射丙种求蛋白就不能 达到完全免役作用A3天B6天C7天D9天E10天以后,7易感儿接触麻疹患者后接受被动免疫，隔 离期为A2周B3周C4周D48周E8周,8关于麻疹血清抗体，下列那项是错误的A接种麻疹减毒活疫苗后血清抗体持续存在B随增龄下降或消失C患过麻疹的母亲能将抗体经过胎盘输给胎儿D8个月内婴儿血清中可存在这种抗体E易感儿缺乏这种抗体,9初次接种麻疹减毒活疫苗的适宜年龄是A出生时B出生后2个C出生后3个月D出生后8个月E1岁以后,10风疹与麻疹的鉴别点最主要的是A充血性斑丘疹B皮疹呈全身性分布C皮疹1天即出齐D全身症状的轻重E白细胞计数的高低,11关于麻疹的流行病学，下列那项不符A传染源主要是患者，传染方式是通过呼吸道飞沫 传染B感染后可获终身免疫C未患过麻疹和未接种过麻疹减毒活疫苗者均为易 感儿，感染过麻疹的母亲所生婴儿在生后6个月 内很少患麻疹D潜伏期后23天至出疹后5天或并发肺炎者至出疹 后10天均有传染性E易感儿应从接触麻疹患者后隔离观察21天，接受 被动免疫者无需观察隔离,12下列麻疹的治疗与护理应除外A隔离休息B居室通风，保持适宜的温度与湿度C加强口、鼻、眼的护理D发病期给予清淡易消化的饮食E及早使用抗生素以防止并发症的发生,13降低麻疹发病率的关键措施是A早发现、早隔离、早治疗B隔离麻疹患者，易感儿不到人群集中的场 所C注射丙种球蛋白D病人停留过的房间开窗通风半小时E易感儿按期接种麻疹减毒活疫苗,14麻疹最常见的并发症是A支气管肺炎B心肌炎C营养不良D脑炎和亚急性硬化性全脑炎E结核病恶化,151岁麻疹易感儿接受被动免疫后2个月又 接触了麻疹患儿，处理原则应除外A无需处理B5天内注射丙种球蛋白C紧急主动免疫D立即肌注丙种球蛋白，8周后接种麻疹减 毒活疫苗E隔离易感儿,16月婴儿，突然体温升高达39.5以上已2天，一般情况良好，除轻微咽充血及颈、枕后淋巴结稍肿大外，未见其它异常，下列各项中最有可能的是：A如果继续发热48小时后出皮疹，考虑麻疹；B这是风疹的前驱症状；C如果继续发热，热退时全身出现皮疹，可考虑是幼儿急疹；D要考虑猩红热，因本病多发生于618月小儿；E以上都不是。,22岁小儿，1个半月前患过麻疹，最近低热、轻咳，纳差，双肺无罗音，胸部透视未见异常，PPD 1：2000(-).下列那项检查最重要A血培养B血常规C胸部X线检查D血清麻疹抗体检查E痰培养,3病房出现1个3岁患儿，发热已经4天，有明显的呼吸道卡他症状，眼结合膜充血，颊黏膜上可见Kopliks spots，处理中应除外下列哪项A立即将患儿转至传染病院B接触患儿5天以内的易感者立即注射麻疹减毒活 疫苗C接触患儿5天以内的易感者立即肌注丙种球蛋白D易感者均应检疫至接触患者后21天E病室空气消毒,44岁小儿，发热，体温38，咳嗽，双眼结膜充血，1天后出疹，由面部开始，1天后遍及全身。3天后皮疹消退，枕后、耳后淋巴结肿大。最可能的诊断是A风疹B麻疹C幼儿急疹D猩红热E过敏性皮炎,58个月小儿，最近出麻疹，疹退后5天出现发热，体温在39以上，伴有呕吐、嗜睡。脑脊液检查：WBC200106/L,L0.80,N 0.20,葡萄糖3.9mmol/L，蛋白质800mg/L，氯化物110mmol/L。诊断考虑A麻疹合并结核性脑膜炎B麻疹合并隐球菌脑膜炎C麻疹并发败血症D麻疹并发亚急性硬化性全脑炎E麻疹并发脑炎,第二节 幼儿急疹,【概述】 定义：是由感受幼儿急疹时邪（人类疱疹病毒6型）引起的一种急性出疹性传染病，临床以突然高热，全身症状轻微，持续34天后体温骤降，同时全身出现玫瑰红色小丘疹为特征。中医病名：奶麻发病情况：本病一年四季均可发生，以冬春季节为多。发病年龄以2岁以内婴幼儿多见，6个月至1岁最多，6个月以内和3岁以后少见。流行病学特点：本病患儿多能顺利康复，病后可获得持久免疫力。由于婴幼儿活动范围较小，故一般不易造成流行。,【病因病机】,本病病因为外感幼儿急疹时邪，其主要病变在肺脾,诊断要点1发病年龄多在2岁以内婴幼儿，尤多见于612个月婴儿。2突然高热，体温常达3940或更高，全身症状轻微，高热34天后骤然热退，随即出现玫瑰红色皮疹，以躯干、腰、臀部皮疹较多，面部及肘膝关节分布较少。皮疹出现12天后消退。疹退后无脱屑及色素沉着。3血常规外周血白细胞总数偏低，分类淋巴细胞增高。,鉴别诊断 感冒幼儿急疹发热与感冒初期发热常不易鉴别。感冒较少出现持续高热，且咳嗽