ICU成人镇痛、镇静

成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南,涡阳县人民医院重症医学科宋崇明,镇痛与镇静治疗的目的和意义,改善睡眠，诱导遗忘，减少病痛记忆；减轻或消除病人焦虑、躁动、谵妄，防止患者的无意识行为，保障安全；减轻疼痛及躯体不适，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。对于危重病人维持一种“休眠”的低代谢状态，可减少各种应激和炎症损伤，减轻器官损害。,ICU强烈的应激环境包括：,自身严重疾病的影响，对疾病预后及未来命运的担心，对家人的思念及对死亡的恐惧自身伤病的疼痛，各种有创的诊治操作，隐匿性疼痛，如：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。环境因素：病人被约束，灯光，噪音，睡眠剥夺,推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分7 (B级),推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级),1.疼痛,ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。,2.焦虑,一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；(2) 担忧；(3)高强度的医源性刺激；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念，等等,减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静7。,3.躁动,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。,引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动,躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合。,推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级),4.谵妄,是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。,ICU 病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；还可以出现睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。,5.睡眠障碍,睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠使得病人焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,一、疼痛评估：1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 3. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 4.面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）5.术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),推荐意见11: 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。推荐意见12: 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度7。 (B级)。推荐意见13: 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,疼痛评估,病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法,疼痛是患者的主观感受,疼痛级别评估法,数字评分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）,数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛,2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）,0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。,3.面部表情疼痛量表,4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,BPS评分,总分：312分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应,5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期,CPOT评分,中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期,CPOT评分,CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。,中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰),三、镇静评估,1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统,1. Ramsay 评分,常规镇静目标,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：25分之间难以准确区分,2. Richmond镇静躁动评分（RASS）,RASS评估步骤,3. Riker镇静、躁动评分(SAS),镇静镇痛监测与评估的目标,患者安静合作 评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,4. 客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性,6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态,定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）,BIS 概念,根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,BIS与镇静深度,个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,镇静评分应用注意事项,无评估，勿镇静推荐意见14: 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果 (C级)。推荐意见15: 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。推荐意见16: 在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。,四、谵妄评估,谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动 。,谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡,最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）,监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98%,1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ,CAM-ICU谵妄评估,第一步：RASS评分如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估）第二步：评估谵妄监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),CAM-ICU评估,CAM-ICU评估,CAM-ICU评估,CAM-ICU评估,重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼曲马多对乙酰氨基酚 布比卡因、罗哌卡因 安定、咪唑安定、氯羟安定丙泊酚右美托咪定 氟哌啶醇,镇痛镇静治疗的前提,应尽可能祛除导致疼痛、焦虑和躁动的各种诱因,镇静治疗的前提,1充分的镇痛2纠正或排除以下病理情况： 低血容量 低氧血症 低血糖 闭合性脑损伤和脑血管意外,镇静原则,1.没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持续静脉注射。2.调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，以减少时效延长。3.长期使用苯二氮卓类药物超过一周 ，不推荐使用氟马西尼拮抗。停药时不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。 4. 应当为每例患者制订镇静的目标或终点并规律地进行再评价。5.为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划。,常用镇静镇痛药物的负荷剂量与维持剂量参考,药物名称 负荷剂量 维持剂量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr氟哌利多 1.252.5 mg 吗啡 0.050.1mg/kg 0.010.04mg/kg/h芬太尼 1 - 2 ug/kg 1 - 2 ug/kg /h曲马多 50100mg,咪达唑仑是ICU患者镇静治疗的首选用药,有以下优点：1) 在所有镇静药物中是顺行性遗忘作用最好的药物。2) 血流动力学更稳定：对血压的影响较丙泊酚轻微。3) 高性能效价比：日治疗费用只是丙泊酚的1/4，经济合理， 更适合ICU及麻醉维持使用。,咪达唑仑的药理及药代动力学,具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用本品肌肉给药吸收迅速完全，生物利用度高达90%以上。本品在体内完全被代谢，主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。60%70%剂量由肾脏排出体外。静脉给药的半衰期为1.52.5小时。,咪达唑仑,本品为强镇静药，作用强度是安定的23倍，注射速度宜缓慢。1静脉给药 用0.9%氯化钠注射液、5或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格氏液稀释。20.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr先静注2-3mg,继之以3mg/h静脉滴注维持,禁忌,对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患禁用;,注意事项,1咪达唑仑仅建议短期使用，因为持续输入4872小时以上时，它的苏醒时间和拔管时间无法预测。2当使用高剂量或持续治疗7天以上时，应考虑发生戒断症状的可能。应当有计划地逐渐减少剂量，以预防戒断症状。3咪达唑仑不能用于孕妇 。4咪达唑仑可随乳汁分泌,通常不用于哺乳期妇女。560岁以上老人为高风险病人之列。,使用经验,：个体差异非常大，有的人可能毫克一次静推也无反应，而有的人毫克就可能导致心率血压急剧下降，一般来说影响因素主要有年龄（年纪大的更敏感）、性别（女性更敏感）、体重（体重低的更敏感）血容量（血容量不足的更敏感）。但更有特殊体质的，跟以上几点都无关的。建议小剂量开始，如毫克开始、每次毫克递增。：大概有的病人存在快速耐受性，即在持续镇静的病人中，会产生耐受、即使每小时毫克也没什么作用。,氯羟安定(lorazepam),是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长（半衰期1215h） ，故不适于治疗急性躁动。优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点：易于在体内蓄积，苏醒慢。 规格：2mg/1ml,4mg/2ml,单次静注2-4mg，必要时每隔小时注射2mg。最大剂量可达每日10mg,老年及虚弱患者，每日不超过3mg。,安定,单次给药起效快，苏醒快，可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。T1/2为2070小时，去甲地西泮的T1/2可达30100小时。,一般35mg iv 24小时总量以40-50mg为限,丙泊酚,特点是起效快，以 2.5mg/kg静脉注射时,起效时间为30-60秒，作用时间短， 10分钟左右，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。,通常 0.30.4mg/kg/hr的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。,镇静药物的给予,镇静药的给药方式应以负荷剂量后持续静脉输注为主。经肠道、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于短时间镇静且无需频繁用药的病人。,短期(3天)镇静，氯羟安定更适合在长期镇静时使用。,氟哌利多,氟哌利多药理作用与氟哌定醇相同，镇静作用是其3倍。是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。静注后5-8分钟起效，10-20分钟血浓度达到峰值，持