梅毒的诊断及治疗

梅毒的诊断标准以及治疗, 县人民医院皮肤性病科 ,一.什么是梅毒？,梅毒是由梅毒螺旋体（TP）引起的一种慢性性传播疾病；本病临床表现十分复杂，可侵犯人体全身各种组织器官，既能产生各种各样的症状体征，也可多年无症状而潜伏存在。,二.传播途径,（1）性接触传染 （2）胎盘传播 （3）血源性传染 （4）其他,临床表现,梅毒的临床表现多种多样，其皮损可以模仿任何一种皮肤病，但它也有一定的特征性。一、后天性梅毒二、先天性梅毒三、潜伏梅毒（隐性梅毒）,一、后天性梅毒,一期梅毒：硬下绀损伤常为单个；软骨样硬度；不痛；损伤表面清洁。二期梅毒：梅毒疹 不痛不痒； 多形多样； 扁平湿疣、掌跖角化性红斑是较特征性表现；三期梅毒：神经梅毒，心血管梅毒 因侵犯器官病变症状体征就诊；组织病现学有树胶样肿改变； 影像学有相应的形态学变化；梅毒血清学特异性试验阳性；,一期梅毒：硬下疳,一期梅毒：硬下疳,女阴扁平湿疣,肛门扁平湿疣,全身泛发性皮炎样红斑,口腔粘膜斑,脚底角化性红斑,手掌角化鳞屑性红斑,二期梅毒：躯干鳞屑性红斑,二期梅毒：丘疹性皮疹,二期梅毒疹：掌部及躯干红斑,二期梅毒疹：掌部红斑,跖部角化鳞屑性红斑,粘膜白斑,三期梅毒：主动脉瘤,三期梅毒：马鞍鼻,三期梅毒：皮肤树胶样肿,三期梅毒：皮肤树胶样肿,二、先天性梅毒,先天性梅毒是由母体通过胎盘传给胎儿，常引起早产和死胎。 1.早期先天性梅毒。症状发生在两岁以内者。主要表现有鼻炎，此外还可表现有咽炎、消瘦、失眠、淋巴结和肝脾肿大、骨软骨炎、假性瘫痪等。皮肤粘膜损害表现有丘疹鳞屑性或大疤性皮疹、扁平湿疣、粘膜斑等。,2.晚期先天性梅毒。症状发生在两岁以上者。表现有实质性角膜炎、马鞍鼻、马刀胫、梅毒齿(Hutchinson)、神经性耳聋等。其他一般与三期后天梅毒相似。,三、潜伏梅毒(隐性梅毒),未治疗或不规范治疗的二期梅毒，其症状体征往往能自然消退而进入无症状期，称为潜伏梅毒。如得不到治疗，患者可复发，一般多在二年内复发。二年以内的患者称为早期潜伏梅毒。二年以上患者称为晚期潜伏梅毒。晚期潜伏梅毒极少复发，但孕妇仍可胎传。潜伏梅毒除血清反应阳性外，无任何症状。,实验室检查,1、病原体检查；取材部位：硬下疳、扁平湿疣、湿性丘疹、淋巴结穿刺液、粘膜白斑等。 、暗视野显微镜检 暗视野便于检查苍白的螺旋体。这是一种病原体检查，对早期梅毒的诊断有十分重要的意义 。 、梅毒螺旋体荧光染色镜检； 、梅毒螺旋体镀银染色镜检；,暗视野下梅毒螺旋体,梅毒螺旋体荧光染色,梅毒螺旋体镀银染色,2、梅毒血清学检测 、非梅毒螺旋体血清试验 性病研究实验室玻片试验（VDRL）；血清不加热的反应素玻片试验（USR）；快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）； 甲苯胺红不加热试验（TRUST）： 上述试验方法简便、快速，敏感性和特异性较好，敏感性：一期74-87%，二期达100%，三期34-94%；特异性96-99 。,适用于各期梅毒的诊断，判断是否治愈、再感染，也用于人群筛查、产前检查、健康体检。 上述试验在某些传染病、结缔组织疾病中可以出现假阳性。 前带现象：梅毒病人由于血清抗体浓度过高，非梅毒螺旋体血清试验呈阴性反应，将血清稀释后再做实验结果又呈阳性的现象。,、梅毒螺旋体血清试验 荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）；梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）；梅毒螺旋体制动试验（TPI）； 敏感性和特异性均高，敏感性：一期70-100%，二期达100%，三期95-98%；特异性94-100%。 梅毒螺旋体血清试验多作证实试验，主要用于隐性梅毒和临床高度怀疑而非梅毒螺旋体血清试验阴性病例，不能用于观察疗效、是否复发及再感染。,（3）、梅毒螺旋体IgM抗体检测 具有敏感性高，能早期诊断，能判定胎儿是否感染梅毒螺旋体等优点 。（4）、分子生物检测 假阳性率高；诊断梅毒不一定要作PCR，作一般的梅毒化验即可。 （5）、脑脊液检查 对神经梅毒的诊断、治疗及预后的判断均有帮助。,我院开展的实验室检查 TPPA Trust TP-抗体（ELLSA)临床检查单：未确诊过梅毒，怀疑为梅毒患者需开以下检查： 1.梅毒全套包括：TP-抗体，Trust 2.TPPA,诊断,一、后天梅毒一期梅毒：有高危性接触史有硬下疳皮损内查见苍白螺旋体梅毒血清学试验阳性,二期梅毒：、有高危性接触史/和硬下疳史；、有黏膜斑、扁平湿疣、掌跖角化性红斑或其他无症状的多发性、对称性皮损。、皮损内查见苍白螺旋体。、梅毒血清学试验阳性,三期梅毒：、有一、二期梅毒病史；、发生在感染后23年乃至10年，涉及皮肤、骨、关节、心、血管，表现为主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瘤等，侵及神经为脊髓痨、麻痹性痴呆。、影像学有相应的形态学改变。、梅毒血清学试验阳性。,二、先天性梅毒,1、患儿母亲有梅毒病史/和梅毒血清学检查阳性； 2、患儿有相应的临床表现：鼻腔大量的脓性分泌物；皮肤粘膜有丘疹鳞屑性或大疱性皮疹、扁平湿疣、粘膜斑及实质性角膜炎、马鞍鼻、马刀胫、梅毒齿等伴营养不良、发育差； 3、梅毒血清学反应阳性；,完全依赖实验室诊断。,三、潜伏梅毒（隐性梅毒）,鉴别诊断：,一期梅毒：1、硬下疳：外阴部的红斑、糜烂、溃疡性疾病鉴别，如药疹、疱疹、结核、癌肿、糜烂龟头炎、软下疳、性病性淋巴结肉芽肿等。2、梅毒性腹股淋巴结肿大：软下疳、性病性淋巴结肉芽肿的淋巴结肿大，转移性癌肿。,二期梅毒：1、梅毒性斑疹：药疹、玫瑰糠疹、银屑病、扁平苔藓、花斑癣、白癜风、多形性红斑。2、梅毒性丘疹及扁平湿疣：银屑病、扁平苔藓、体癣、毛发红糠疹、尖锐湿疣。3、梅毒性黏膜斑：口腔念珠菌病、地图舌、扁平苔藓、化脓性扁桃体炎。4、梅毒性脓疱疹：各种脓疱病、脓疱病、聚合性痤疮。5、梅毒性脱发：斑秃、头癣。,三期梅毒：1、结节性梅毒疹：寻常狼疮、结节病、瘤型麻2、皮肤软组织的树胶样肿：寻常狼疮、结节病、硬红斑、小腿溃疡、脂膜炎、癌肿。3、神经梅毒：结脑、隐球菌性脑膜炎、病脑、各种脑血管疾病等。4、心血管梅毒：主动脉硬化、冠心病、感染性心内膜炎、先心病。,梅毒分期,一、早期梅毒： 感染梅毒二年以内为早期梅毒，包括一期、二期、早期潜伏、早期先天性； 二、晚期梅毒： 感染梅毒二年以上为晚期梅毒，包括三期、晚期潜伏、晚期先天性；,分期的意义： 一、早期梅毒： 治疗效果好、预后佳、传染性强； 二、晚期梅毒： 常累及多个重要器官、预后差、驱梅治疗多无意义，传染性弱，三期梅毒一般无传染性；,梅毒是法定乙类传染病，按中华人民共和国传染病防治法及时报告疫情。,梅毒的治疗,自从人类发现青霉素以来一直作为治疗梅毒的首选药物；其他药物只是在青霉素过敏时不得已的情况才用，螺旋体不象细菌会产生抗药性。主要的有：苄星青霉素、普鲁卡因青霉素及水剂青霉素。,（一）早期梅毒（包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒）,1、青霉素疗法（1）苄星青霉素G（长效西林）240万u，分两侧臀部肌注，每周1次，共35次。（2）普鲁卡因青霉素G80万u/日，肌注，连续1015天，总量800万u1200万u。2、对青霉素过敏者（1）四环素500mg，4次/日，口服，连服15天。（2）强力霉素100mg，2次/日，连服15天。,（二）晚期梅毒（包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒及二期复发梅毒） 。,1、青霉素（1）苄星青霉素G240万u，1次/周，肌注，共5次。（2）普鲁卡因青霉素G80万u/日，肌注，连续20天。2、对青霉素过敏者（1）四环素500mg，4次/日，口服，连服30天。（2）强力霉素100mg，2次/日，连服30天。,（三）心血管梅毒,应住院治疗，如有心衰，首先治疗心衰，待心功能代偿时，从小剂量开始注射青霉素，如水剂青霉素G，首日10万u，1次/日，肌注。第二日10万u，2次/日，肌注，第三日20万u，2次/日，肌注。自第4日起按如下方案治疗（为避免吉海氏反应，可在青霉素注射前一天口服强的松20mg/次，1次/日，连续3天）。 1、普鲁卡因青霉素G80u/日，肌注，连续15天为一疗程，共两疗程，疗程间休药2周。 2、四环素500mg，4次/日，连服30天。,（四）神经梅毒,应住院治疗，为避免治疗中产生吉海氏反应，在注射青霉素前一天口服强的松，每次20mg，1次/日，连续3天。 1、水剂青霉素G，每天1200万u，静脉点滴（每4小时200万u），连续14天。 2、普鲁卡因青霉素G，每天120万u，肌肉注射，同时口服丙磺舒每次0.5g，4次/日，共1014天。必要时再用苄星青霉素G，240万u，1次/周，肌注，连续3周。,（五）妊娠梅毒,1、苄星青霉素G（长效西林）240万u，分两侧臀部肌注 。妊娠初3个月内，注射一疗程，妊娠末3个月注射一疗程。 2、对青霉素过敏者，用红霉素治疗，每次500mg，4次/日，早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行一个疗程（禁用四环素族）。但其所生婴儿应用青霉素补治。,（六）胎传梅毒（先天梅毒）,1 、水剂青霉素G，5万U/kg体重，每日分2次静脉点滴，共1014天。2、苄星青霉素G，5万U/kg体重，一次注射（分两侧臀肌）。3、先天梅毒对青霉素过敏者可用红霉素治疗，每日5125mg/kg体重，分4次服，连服30天。,梅毒的治愈标准,（一）早期梅毒 在治疗后第一年内每3个月复查1次，以后每半年复查1次，包括临床与血清学检查，23年无复发者可终止随访。如果发现症状复发，血清复发则加倍剂量治疗。如血清反应固定，但临床无复发者，应做脑脊液检查，以排除无症状神经梅毒。,（二）晚期梅毒与晚期潜伏梅毒 第一年每2个月复查1次，第二年每半年复查1次，3年后做脑脊液检查，以判断是否终止观察。3年后，如果脑脊液检验正常者，则终止观察。 （三）心血管梅毒与神经性