朱刘卫生院医疗安全应急预案

1 目录 第一节 医院突发公共卫生事件应急预案 2 第二节 医疗风险差错 事故防范及应急预案 8 第三节 批量突发意外伤害事件抢救应急预案 15 第四节 出现SARS 患者或疑似患者应急预案 17 第五节 突发人禽流感防治应急预案 25 第六节 急危重症患者处理应急预案 31 第七节 处理急危重症患者流程预案 33 第八节 医院感染暴发应急预案 38 2 第一节 医院突发公共卫生事件应急预案 为科学规范 高效有序地开展突发公共卫生事件应急救治工作 保障广大人民群众的健康和生命安全 根据 突发公共卫生事件应 急条例 传染性非典型肺炎防治管理办法 和 全国突发公共 卫生事件应急预案 等法律法规 制定本预案 一 总则 1 预案所称突发公共卫生事件 以下简称突发事件 是指突然发 生 造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情 群体性不明原因疾病 重大食物和职业中毒 严重水灾 火灾 特 大车祸 爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件 2 本预案是根据国家 省 市 非典疫情突发应急处置预案 等规章制度制定的 在执行中必须服从上级卫生主管部门的指挥 3 结合整合卫生资源的要求 无条件服从上级卫生主管部门的 调动和安排 4 突发事件应急工作应当坚持 预防为主 常备不懈 的方针 5 医院设立应对突发事件专项资金 所有专项资金列入本年度 财务预算 用于组织开展防治突发事件相关科学研究 主要包括急 救设施完善 急救人才培训 突发事件流行病学调查 卫生防护等 有关物资 设备设施的储备与完善等 6 依据国家政策 对参加突发事件应急处理的医护人员 给予 适当的补助和保健津贴 对参加突发事件应急处理做出贡献的人员 3 给予表彰和奖励 对因参与应急处理工作致病 致残 死亡的人员 按照国家有关规定 给予相应的补助和抚恤 二 预防与应急准备 1 为加强对突发事件的组织与领导 医院成立突发事件应急处 理领导小组及各类急救小组 院长担任领导小组组长 负责对全院 突发事件应急处理的统一领导 统一指挥 有关部门 和小组在各自的职责范围内做好突发事件应急处理工作 1 领导小组全权负责疫情突发后所有应急处理工作 2 为确保各项工作的顺利实施 医院突发公共卫生事件领导小 组下设临时指挥部和工作组 各个工作组根据职能确定人数 并结 合实际进行增减 突发公共事件应急临时指挥部负责领导全院现场抢险救灾工 作 负责督促 检查急诊和抢险救灾的各项工作的落实 突发公共卫生事件综合医疗急救队 突发公共卫生事件综合护理急救队 食物中毒医疗急救队 化学物中毒医疗急救队 传染病暴发流行医疗急救队 重大创伤事故医疗急救队 物品供应小组负责应对突发事件所需设备 防护物品和药品 卫生材料的供应 院内感染监控小组负责全院范围内的消毒喷杀 感染监控工 4 作 专业流调组负责流行病学调查 并积极配合市防疫站等部门 做好全市流行病学调查工作 医护人员防护小组负责全院职工的防护工作 做好对职工和 社会群众的健康教育工作 后勤服务小组负责突发事件中医护人员的生活 饮食等后勤 服务 2 建立突发事件预防控制体系 1 制定 突发事件监测与预警制度 对早期发现的潜在隐患 以及可能发生的突发事件 依据 异常信息报告制度 和程序及时 报告 2 建立突发事件信息的收集 分析 报告 通报制度 3 抓好突发事件应急处理专业队伍的建设和培训 4 制定并实施对全院职工和社会群众开展突发事件应急知识教 育计划 增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力 5 重点加强急救医疗服务网络的建设 配备相应的医疗救治药 物 技术 设备和人员 提高院前急救应对各类突发事件的救治能 力 三 应急处理 1 突发事件发生后 院突发事件领导小组迅速对突发事件进行 综合评估 初步判断突发事件的类型 明确是否启动突发事件应急 预案的意见 5 2 应急预案启动后 各小组应当根据预案规定的职责要求 服 从突发事件应急领导小组的统一指挥 立即到达规定岗位 履行职 责 3 急诊科及门诊各科室应当严格落实 首诊负责制 对在突 发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援 对就诊患者必须接 诊治疗 并书写详细 完整的病历记录 对需要转送的患者 应当 按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构 并结合疫情 采取相应卫生防护措施 防止交叉感染和污染 4 根据突发事件应急处理的需要 突发事件应急临床指挥部有 权紧急调集人员 储备的物资 交通工具以及相关设施 设备 必 要时 配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离 并可以依法对传 染病疫区实行封锁 5 感染科 保健科等部门应当对突发事件现场等采取控制措施 宣传突发事件防治知识 及时对易受感染的人群和其他易受损害的 人群采取应急接种 预防性投药 群体防护等措施 6 参加突发事件应急处理的医护人员 应当按照突发事件的要 求 采取防护措施 并在专业人员的指导下进行工作 7 医务人员应当配合卫生行政主管部门或其他部门指定的专业 技术机构 开展突发事件的调查 采样 技术分析和检验 8 对新发现的突发传染病 不明原因的群体性疾病 重大食物 和职业中毒事件 立即上报卫生主管部门 并采取控制措施 9 对收治的传染病患者 疑似传染病患者 依法报告属地主管 6 部门 市疾病预防控制中心 对传染病做到早发现 早报告 早隔 离 早治疗 切断传播途径 防止扩散 四 突发事件信息报告 1 有下列情形之一的 应当依据 突发公共卫生事件应急条例 规定 在2h 内 向卫生行政主管部门报告 1 发生或者可能发生传染病暴发 流行的 2 发生或者发现不明原因的群体性疾病的 3 发生传染病菌种 毒种丢失的 4 发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的 5 发生重大火灾 水灾 特大爆炸 车祸及其他重大伤害事件 2 疫情突发时 实行 零报告 制度 严格报告程序 接诊医 师应立即汇报医务处和预防保健科 主管部门汇报分管院长和院长 由预防保健科向上级主管部门报告 不得缓报和瞒报 3 突发事件报告电话 五 法律责任 1 未依照本预案履行报告职责 对突发事件隐瞒 缓报 谎报 或者授意他人隐瞒 缓报 谎报的 对当事人及其所在科室 主管 部门主要负责人 依法给予降级或者撤职处分 造成传染病传播 流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的 依法给予开除 处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 2 依据突发事件要求 未完成突发事件应急处理所需要的设施 7 设备 药品等物资供应和储备的 对科室主要负责人依法给予降级 或者撤职的处分 造成传染病传播 流行或者对社会公众健康造成 其他严重危害后果的 依法给予开除处分 构成犯罪的 依法追究 刑事责任 3 在突发事件调查 控制 医疗救治工作中玩忽职守 失职 渎职的 对主要负责人 负有责任的主管人员和其他责任人员依法 给予降级 撤职处分 造成传染病传播 流行或者对社会公众健康 造成其他严重危害后果的 依法给予开除的处分 构成犯罪的 依 法追究刑事责任 4 有下列情况之一的 根据情节轻重 给予当场训戒 口头警 告 行政处分 就地免职 直至依法追究刑事责任 1 对疫情畏缩不前或临阵脱逃的 2 不听指挥 贻误救治时间的 3 擅离职守或工作消极的 4 违反规程 草率马虎 操作不当致使防控救治不力导致疫情 蔓延 扩散的 5 拒绝接诊患者的 6 拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的 7 泄露秘密或违反国家相关规定的 六 附则 1 医院各科室依据本预案制定相应的科室突发公共卫生事件应 急预案 8 2 本预案自公布之日起施行 2001年11月27日 第二节 医疗风险差错 事故防范及应急预案 一 目的 1 为维护患者和医务人员的合法权益 保障医疗安全 最大限 度地减少医疗差错事故 根据国务院颁布的 医疗事故处理条例 医疗机构管理条例 等政策法规 特制定 医疗风险差错 事故 防范及应急预案 2 本预案适用于医院各医疗医技及相关科室 二 防范预案 1 各临床 医技及相关科室必须围绕 患者第一 医疗质量第 一 医疗安全第一 宗旨 完善医疗质量保障工作 落实各项规章 制度 2 各种抢救设备要处于良好状态 保证随时投入使用 根据资 源共享 特殊急救设备共用的原则 医务处有权根据临床急救需要 进行调配 3 从维护全局出发 科室之间 医护之间 临床医技之间 门 诊与急诊之间 门 急诊与病房之间应相互配合 严禁在患者面前 诽谤他人和他科 抬高自己等不符合医疗道德的行为 4 任何情况下 进修及实习医师均不得独立参加各种会诊 9 5 加强对下列重点患者的关注与沟通 1 低收入阶层的患者 2 孤寡老人或虽有子女 但家庭不睦者 3 在与医务人员接触中已有不满情绪者 4 预计手术等治疗效果不佳者 5 本人对治疗期望值过高者 6 对交代病情中表示难以理解者 7 有感染征兆或已发生院内感染者 8 病情复杂 各种信息表明可能产生纠纷者 9 住院预交金不足者 10 已经产生医疗欠费者 11 需使用贵重自费药品或材料者 12 由于交通事故有可能推诿责任者 13 患者选医师诊疗者 14 特殊身份的患者 6 对于已经出现的医患纠纷苗头 科室主任必须亲自过问和决 定下一步诊治措施 安排专人接待患者及家属 其他人员不得随意 解释病情 7 各项检查必须具有严格的针对性 合理安排各项检查的程序 及顺序 重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及 化验 其结果要认真分析 妥善保管 8 合理使用药物 注意药物配伍禁忌和药物不良反应 特别关 10 注老年人和儿童的用药安全 禁止将喹诺酮类药物使用于18 岁以下 人群 严格掌握药物的适应证 严禁滥用抗生素 第三代头孢类抗 生素一般不得预防性使用 9 重视院内感染的预防和控制工作 充分发挥院 科感染监控 人员的作用 对于已经发生的院内感染及时登记报告 不得隐瞒 服从专业人员的技术指导 10 输血时必须进行HIV HCV HBsAg 及梅毒血清抗体等检 查 输血后的血袋交由输血科统一保管 7d 后方可销毁 11 各医技科室在做有创检查时 必须配备抢救设备 并保证 随时可用 在接到急诊检查申请后必须尽快安排 急诊化验必须在 接到标本后30min 内出具结果 个别检查项目除外 急诊X 线必须 及时完成 药剂科保证药品的正常进货渠道及质量 保证抢救药品 及时到位 12 病历书写 严格按照 医疗事故处理条例 中华人民 共和国执业医师法 的要求进行书写 严禁涂改 粘贴 刮擦 伪 造 隐匿和销毁病历 住院病历 1 首页的填写必须按照国家规定及 病历书写基本规范 试 行 要求进行填写 各病区主治医师必须及时检查进修医师 住院医 师病历质量 2 科主任对病历终末书写质量负责 上级医师对运行各环节病 历书写和管理质量负责 3 各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书 3天 11 内对病历进行完善 填写整改意见答复表 以书面形式上交质控科 4 住院病历必须在24h 之内完成 5 主治医师必须在24h 内对新人院患者进行查房 并在病历中 体现查房意见 6 急诊患者入院2d 之内 门诊患者入院3d 之内必须有科主任 或副主任医师以上医师查房 并在病历中体现 7 住院病历的其他内容参照 病历书写基本规范 试行 执行 8 主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成 9 科主任的终末病历签字必须在患者出院2 周之内完成 10 死亡病历讨论必须在2 周之内完成 11 手术记录必须在手术后24h 之内完成 第一术者必须亲自 书写或审阅手术记录并签字 12 抢救记录如未能及时书写完善 须在抢救结束后6h 内据实 补记 并加以注明 13 各种检验报告 影像 病理报告及各种签字单等资料必须 妥善保存 不得遗失 借阅时必须登记备案 及时返还 14 杜绝患者及亲属未经许可 随意接触病历现象 15 禁止病房医师私自借出和复印病历 16 保管好住院病历 防止丢失 门诊病历 12 1 必须包含主诉 病史 体检 诊断 处理等内容 2 处方必须符合相关规定 3 门诊病历交由患者保管 4 门诊医护人员不得私自扣留患者病历 以防丢失 13 收治病人 1 收治患者落实急诊优先 专病专治的原则 禁止科室之间盲 目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷 2 对于慢性病和危重患者 各科必须以病情和患者利益为出发 点 不得以种种借口拒收患者 3 凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床 患者 4 患者在办理住院手续时 签署 住院知情同意书 和委托书 负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权 14 三级查房及会诊 1 三级查房制度是保证医疗安全 防范医疗风险的重要措施 各级医师必须严格执行 2 对于普通患者 住院医师每日查房2 次 主治医师每日查房 1次 主任 副主任医师 每周查房1 2 次 3 对于重点 危重 患者 必须及时查房和巡视 4 对于危重患者和病情复杂的病例 以及具有潜在医疗纠纷的 患者 必须及时报告医务处 组织院内会诊 必要时请院外 15 术前讨论 13 1 住院期间的大 中手术病例必须经过术前讨论 急诊 抢救 手术病例除外 病历中要有详细记录 术者必须参加 2 禁止以术前讨论代替三级查房 16 患者的知情同意内容如下 1 疾病的诊断 拟实施的检查 治疗措施 预后 难以避免的 治疗矛盾 门诊治疗中药物的毒副作用 住院患者的主管医师 主 治医师及相应的科主任 主任医师或副主任医师 2 检查 治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果 可能采取的进一步措施 住院治疗中必用药物的毒副作用 3 手术中需留置体内材料 4 医疗费用中自付费用情况 5 手术 麻醉及其他侵袭性操作的实施情况 6 手术过程中发现与术前诊断不一致病灶 7 术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时 8 危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时 9 输血 造影 介入 射频 气管切开 化疗等 10 其他需患者或家属了解的内容 上述第3 10 条均应有文字记载以及患者或受托人签字 三 应急预案 1 一旦发生医疗差错事故 需立即通知上级医师和科室主任 同时报告院医政管理人员 白天为院医务处 夜间为院总值班人员 不得隐瞒 并积极采取补救措施 避免或减轻对患者身体健康的进 14 一步损害 尽可能挽救患者生命 由护理因素导致的差错事故 除 按上述程序上报外 同时按照护理体系逐级上报 2 由医政职能部门组织科室负责人查找原因 3 由医政职能部门组织多科会诊 参加会诊人员为当班最高级 别医师 4 科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员 指定专人进行病情解释 确定经治医师和科室负责人为差错 事故 或纠纷第一责任人 其他任何医务人员不得擅自参与处理 5 医政职能部门结合情况 是否封存 医疗事故处理条例 中 所规定的病历内容 6 疑似输液 输血 注射 药物引起的不良后果 在职能部门 人员 患者或家属共同在场的情况下 立即对实物进行封存 实物 由医院保管 7 如患者死亡 应动员家属进行尸解 并在病历中记录 8 如患者需转科治疗 各科室必须竭力协作 9 当事科室须在24h 内就事实经过写出书面报告 同时提出初 步处理意见 上报医务处 10 任何科室和个人不得私自减免患者住院费用 四 附则 1 本预案由医务处负责解释 各科室根据本预案制定适合本科 室的医疗风险防范及应急预案 2 预案自发布之日起执行 15 2001年11月27日 第三节 批量突发意外伤害事件抢救应急预案 一 流程 1 应急反应及组织接 120 急救电话后 120 在紧急出动 的同时 应立即向主管部门汇报 2 主管部门 1 向值班院长汇报 请示 2 与上级及抢救现场取得联系 根据情况启动医院应急预案 3 根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品 扩大急救队 伍 4 协调院内各方面的工作 做好接待大批伤病员的准备 5 根据需要安排休班的医务人员参加抢救 6 指挥院内现场抢救工作 7 根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位 3 院内接待大批伤病员场所安排 4 根据应急规模 启动人员紧急替代程序 调动一 二 三梯 16 队人员 二 检诊 分诊体现优先服务原则 1 外科系统指定普外科高年资医师负责 2 内科系统指定急诊科高年资医师负责 3 验伤标志要求一律系在伤病员左上肢 黑色一死亡 红色一 危重 黄色一中度 绿色一轻度 4 抢救分类 1 特重度 1 次伤病亡50 人以上 或死亡20 人以上 2 重度 1 次伤病亡20 49 人 或死亡10 19 人 3 中度 1 次伤病亡6 19 人 或死亡3 9 人 4 轻度 1 次伤病亡5 人 或死亡2 人以下 三 急救用品主要负责供应单位 1 物资设备科病床 被褥 一次性医疗用品 氧气 点滴架 仪器 治疗车等 2 药剂科各种急救药品 四 实施要求 1 首诊科室必须了解患者全面状况 遇有新情况给予及时处理 并组织相关科室会诊 在未经其他科室接管之前 实行 一站式服 务 对患者负全责 2 遇有各科抢救组长不在时 由在场最高行政领导或最高年资 医师负责组织抢救工作 3 遇有涉及多科抢救的患者协调困难时 由指挥部指定科室抢 17 救并接收患者 4 遇有超过20 人 由指挥部决定成立临时病房 所需设备 物资由物资设备科负责提供 医师 护士由医务处 护理部负责在 全院进行调配 5 夜间派遣医疗队 由各科听班或二线人员组成 院内工作由 三线或科主任另行安排人员接替 6 被叫人员接到呼叫后 10min 内必须赶到指定岗位参加抢救 第四节 出现SARS 患者或疑似患者应急预案 一 急救车辆接诊SARS 患者程序及消毒 1 接到可疑患者的求救电话后 应立即派出急救小组出车 小 组3 人 驾驶员 医师 护士各1 人 并做好防护工作 2 到达现场后 医师 护士带急救箱到患者身边 问诊及简单 的查体 对可疑 非典 的患者进行隔离 包括给患者戴口罩 手套 鞋套 帽子及隔离服 尔后抬担架或搀扶患者上车 对患者所在的 位置进行消毒处理 3 来到医院后 车辆停在发热门诊楼下边 由医师 护士将患 者送至诊室 车厢内的设施及物品由司机进行消毒 关闭门窗1小时 对患者经过的路段进行消毒 尔后急救小组人员进行个人消毒 二 消毒 1 车辆用10g L 含氯消毒液擦拭 喷洒或0 59 6 过氧乙酸 喷洒 密封1h 而后开窗通风 18 2 血压表 听诊器用759 6 乙醇擦拭消毒 体温计用10g L 含氯消毒液浸泡30min 其他设备用10g L 含氯消毒液擦拭 3 衣服及口罩等物品消毒用0 2 过氧乙酸浸泡30min 洗后高 压消毒 眼镜用75 乙醇浸泡30min 4 患者的呕吐物 分泌物用20g L 的含氯消毒液作用60min 后倒掉 痰盂用10g L 含氯消毒液浸泡30min 5 患者的生活垃圾 一次性中单及被罩放于双层垃圾袋拧紧袋 口 再放入洁净垃圾袋内 拧紧袋口 送焚烧炉焚烧 6 医护人员的手一旦被污染 用10g L 含氯消毒液小毛巾擦 拭 7 个人防护从上到下按要求着装及消毒 三 病房发现确诊或疑似SARs 患者的工作组织预案 1 疫情报告 医护人员报告科主任 护士长 科主任 护士长 上报主管部门 2 医护人员做好病区患者思想工作 服从医院安排 3 切断传播途径 护士长 预防保健科 确认与该患者接触的各 级人员及数量 限制人员流动 做好隔离 4 病房按消毒隔离预案就地隔离 5 调配人力 按医院规定固定专门医护人员 如人力紧缺 主 管部门协调解决 6 按消毒隔离预案对病房进行消毒 7 对该患者住过的病房由接触该患者的护士在感染管理科及护 19 士长的指导下进行终末消毒 消毒后护士撤离按医院规定进行隔离 观察 8 隔离患者用物相对固定 治疗用品及药物由清洁区护士配制 完成后交给相对污染区的护士 9 病房与感染管理科共同制定病区具体的消毒隔离措施 此措 施要上交护理部要求病房护士认真遵守 10 准确 及时记录患者病情变化 11 根据病房具体情况 由医院SARS 领导小组决定患者饮食 一次性餐具 药品供应 外送工作是否安排专人负责送取 12 按消毒隔离预案进行隔离和医学观察 四 住院患者发现确诊或疑似SARS 患者消毒隔离预案 1 病房布局安排病房采取就地相对隔离方案 将病房暂分为两 个区域 将疑似或确诊患者应放置在单问并在病区的一端 为相对污 染区 制定病房两区域出入流程 两区之间有屏障隔开 2 工作人员 1 工作人员进入病区相对清洁区工作时需戴16 层口罩 帽子 操作时要戴手套 护目镜 操作完毕用消毒液浸泡双手 口罩每4h 更换1 次 2 医护办公室 休息室应通风良好 定期进行空气消毒 门口 放脚垫 并用2OO0ppm 健之素溶液保持湿润 门把手用浸有1000ppm 健之素溶液的纱布包裹并保持湿润 3 进入相对污染区的工作人员必须培训上岗 人员相对固定 20 按医院防护要求着装 接触患者后浸泡双手并更换手套 如疑皮肤 有污染用0 59 6 碘仿消毒1 2min 4 医护人员同在病房内为患者做检查 治疗时 要求患者戴口 罩 头偏向一侧背对医护人员 防止交叉感染 5 医护人员不能将病历带入相对污染区 6 工作人员用后的刷手服放入双层黄垃圾袋内用2000ppm 健之 素溶液喷洒后密封 喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则 由回收 人员取回再浸泡消毒后送洗衣房 防护服用2000ppm 健之素喷洒后 脱下 用双层黄垃圾袋 焚烧处理 7 工作人员下班时必须洗澡 清洁口 鼻腔 更衣 3 患者 1 疑似或确诊患者应独处一室 戴口罩 严密隔离 不得离开 病房 24h 开窗通风 无陪住 2 患者的餐具使用一次性餐具 用后随生活垃圾一同处理 3 患者的排泄 分泌物等用30 000ppm 健之素消毒液浸泡2h 后倾倒 如患者自理人厕 便后应放消毒液 4 盛排泄物或呕吐物的容器用5 000ppm 健之素消毒液浸泡 30min 再清洗 5 患者遗弃物及生活垃圾 放双层黄色垃圾袋内用2 000ppm 健之素溶液喷洒后密封 喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则 由专 职人员取走焚烧处理 6 尸体处理 患者的尸体用3 000ppm 健之素消毒液 或15 过 21 氧乙酸A B 液12ml 水88m1 浸湿棉球填塞腔道 口 鼻 耳 阴道 肛门 同样深度消毒液喷洒尸体 用同样浓度消毒液浸泡两条大床 单包裹尸体 将尸体放入殡仪馆送来的双层尸体存放袋内 由专职 殡仪馆运走 患者遗物全部装入双层黄色垃圾袋内 随尸体运走 7 患者被褥放双层黄色垃圾袋内用2 000ppm 健之素溶液喷洒 后密封 喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则 由专职人员取走焚 烧处理 4 病房 1 病房走廊 房间 工作区域 每日用1 000ppm 健之素消毒 液喷雾 无人 进行空气消毒3 次 2 病房走廊 每日紫外线照射消毒3 次 3 地面 用1 000ppm 健之素溶液擦地面 4 门把手 水龙头 用浸有1 000ppm 健之素溶液的纱布包裹 5 隔离病房 用乳酸熏蒸 有人 每10m 2ml 加等量水 每 日2次 门口 放脚垫用2 000ppm 健之素溶液保持湿润 泡手盆 用250ppm 健之素溶液 空气消毒 有人 用3 过氧化氢20 40ml m 喷雾消毒 每 日3 次 空气消毒 无人 每日紫外线照射消毒3 次 地面 用1 000ppm 健之素溶液擦地面 22 床头桌 床 暖瓶 水池 用500ppm 健之素擦拭 6 终末消毒 房间消毒 消毒前将家俱 抽屉 柜门拉开 室内物品尽量悬 挂或打开 床垫竖起 以利于气体穿透 过氧乙酸熏蒸 无人 取 过氧乙酸1 3g m 15 过氧乙酸7 20ml 加等量水 电磁炉加 热熏蒸密闭2h 再用O 5 过氧乙酸气溶胶喷雾消毒 用量 20 30ml 关闭门窗 60min 后开窗通风 用物消毒 用1 000ppm 健之素溶液擦拭物体表面 地面 用1 000ppm 健之素溶液擦地面 患者遗弃物及生活垃圾 放双层黄色垃圾袋内用2 000ppm 健之 素溶液喷洒后密封 喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则 由专职人 员取走焚烧处理 7 标本 放人黄色垃圾袋内专人送取 5 物品 隔离患者固定 每人一止血带 隔离患者体温表 用1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清水冲 洗后备用 听诊器 用75 乙醇擦拭 血压计 用500ppm 健之素溶液擦拭 袖带1 000ppm 健之素溶 液浸泡30min 后清水洗涤 呼吸机 管道 湿化瓶用2 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清 水冲洗 环氧乙烷灭菌备用 呼吸机表面及其他零件用1000ppm 健 23 之素溶液擦拭放置30min 后 再用清水擦净 工作人员用的护目镜 用1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后 放在清水中浸泡后 再用清水洗净 晾干备用 医疗废弃物 放入双层黄色垃圾袋内用2 000ppm 健之素溶液喷 洒后密封 焚烧处理 6 隔离由预防保健科进行流调 确定隔离范围 1 医务人员 密切接触者在院集中管理接受为期14d 的隔离观 察 一般接触者可以正常工作 进行10d 的医学观察 2 住院患者 密切接触者转入单间进行就地隔离 防护级别由 院领导小组 感染管理科界定 一般接触者就地进行医学观察10d 不得随便出病房 3 陪护人员 密切接触及一般接触者均必须回家由所在区县防 疫人员进行医学监控 五 病房确诊或疑似SA RS 患者离开时的工作预案 1 确定 了解 患者的转运地点及方式 通知家属 2 通知家属结账办理出院手续 3 护士按医院隔离要求着装 4 按隔离要求协助患者穿转运隔离装 5 患者携带物品按隔离要求封装 以便患者转运时携带 6 护士护送患者安全到达转运车上 有特殊情况应向转运人员 交班 7 通知感染管理科指导护士做终末消毒 24 8 护理该患者的护士负责终末消毒 9 护士将患者病情 转运前隔离措施及护理措施记录在护理记 录上 六 防治SARS 医护人员着防护服程序 穿防护服程序 清洁区 换掉自己全部衣物 着第一层防护服 秋衣秋裤 隔离 帽 换工作鞋 缓冲区 穿第二层防护服 小裤小褂 戴口罩 一次性 特制2 个 鼻翼两侧塞棉球 戴头巾 穿第三层防护服 猴服 穿鞋套 戴第一层手套 穿第四层防护服 隔离衣 戴第二层手套 戴防 护镜 穿第五层防护服 一次性隔离衣 带一次性口罩 戴第三层 手套 穿靴子 进入隔离区 脱防护服程序 病室门前 在消毒垫上消毒靴子 消毒液泡手3min 摘第三层 手套 一次性口罩 脱第五层防护服 一次性隔离衣 出严格隔离 区 隔离区 摘防护镜 消毒室 泡手3min 泡靴子3min 脱靴子 换拖鞋 脱鞋套 脱第四层防护服 隔离衣 摘第二层手套 泡手3min 脱第三层防 护服 猴服 摘头巾 特制口罩 摘第一层手套 脱第二层防护服 小裤小褂 换拖鞋进入洗澡间 洗澡间 摘一次性口罩 摘隔离帽 碘仿棉球消毒面部 擦鼻 25 孔 外耳道 漱口 脱去第一层防护服 秋衣秋裤 洗澡 更衣 进清洁区 2001年11月27日 第五节 突发人禽流感防治应急预案 为科学 规范 有序地开展人禽流感的防治工作 有效防范高 致病性禽流感疫情向人间传播 根据国家相关法律 法规要求 特 制定本预案 一 组织与领导 1 领导小组及有关人员职责为切实做好人禽流感防治工作 成立医院人禽流感防治领导小组 全权负责人禽流感防治工作和疫 情突发后所有应急处理工作 禽流感防治办公室作为常设机构 具 体负责医院禽流感防治工作 2 领导小组所属机构职责及组成人员为确保各项工作的顺利实 施 成立人禽流感防治领导小组下设工作组 各个工作组根据职能 26 确定人数 并结合实际进行增减 1 人禽流感防治办公室 具体负责人禽流感防治的日常工作 上报情况 落实上级精神 2 医疗组 负责全院人禽流感防治工作的诊断 治疗指导工作 参与和组织全市疫情处理和技术服务工作 3 护理组 负责人禽流感防治工作中的整个护理工作 4 专家组 负责全市及院内人禽流感防治的技术指导和会诊 排查 5 院前急救小组 负责发热病人或疑似病人的院前急救工作 随时听从市政府及主管部门的调遣 6 物品供应小组 负责人禽流感防治所需设备 防护物品和药 品 卫生材料的供应 7 专业流调组 负责医院人禽流感的流行病学调查工作 并积 极配合上级有关部门搞好流行病学调查工作 8 医护人员防护小组 负责全体医护人员和社会群众的防护工 作 对职工和社会群众开展健康教育工作 9 后勤服务小组 负责医护人员的生活 饮食等后勤服务 3 对领导小组和所属工作机构的要求 1 对领导小组全体人员的要求是头脑清晰 决策果断 指挥有 力 措施得当 安排周密 行动迅速 紧张有序 确保工作高效率 令行禁止 2 对办公室和各个小组的要求是必须按照本预案的规定和领导 27 小组组长的命令 做好本职权范围内的各项工作 3 遇有突发疫情 应立即进入战备状态 各组组长 副组长要 保证24h 通讯畅通 确保防治工作的顺利进行 4 领导小组及办公室及时掌握国内外人禽流感防治信息和国家 对人禽流感防治的各种要求 严格落实各项防治措施 二 加强医院人禽流感的预防 1 医院成立人禽流感防治知识培训领导小组和专家组 制定培 训计划 并组织专门人员进行专业知识培训 使广大医护人员掌握 最新人禽流感诊断知识和防护标准 2 加强对人禽流感防治健康教育宣传工作 要求制定宣传计划 明确宣传内容 固定专职宣传人员 3 深入开展人禽流感预防知识宣传教育 通过深入社区开设健 康教育课堂 利用新闻媒体开辟专题栏目等形式扩大宣传 4 加强医院人禽流感防治知识宣传教育的管理 将人禽流感防 治知识宣传教育作为各科室健康教育的主要内容 要求广大医护人 员利用自身行业的特殊性 向患者和社会群众宣传预防人禽流感疾 病的知识 医务科 护理部 预防保健科定期考核该项活动的落实 5 在政府及主管部门的领导下 积极参加全民健身运动 爱国 卫生运动和科普知识宣传等活动 三 人禽流感疫情的监测 报告 1 疫情监测的分工由预防保健科组织人员具体负责疫情的监测 28 与报告工作 实行 零报告 制度 由专人24h 值班 严格报告程 序 2 疫情的监测与报告 1 各科室对接诊的急性呼吸道感染病例 特别是住院的呼吸道 感染病例 开展监测工作 做到早发现 早报告 早隔离 早治疗 2 一旦发生人禽流感疫情 应根据流行病学调查和日常监测资 料 适当扩大监测范围和采集标本的数量 3 所有医务人员 发现人禽流感疑似或确诊病例 应立即报告 预防保健科和医务处 预防保健科和医务处及时汇报分管院长和院 长 由预防保健科向市防疫站汇报 不得缓报和瞒报 四 人禽流感的综合防治措施 人禽流感的防治 要坚持统一领导 统一指挥 各科配合 积 极救治 降低病死率 严格控制传染源 切断传播途径 防止疫情 扩散 减少发病人数的原则 1 医疗救治 1 医院成立人禽流感院前急救小组和人禽流感防治救治队 急 救小组准备3 个梯队 每队至少7 人以上 配备专门的车辆和专职 司机 一旦发生疫情 急救小组做出快速反应 携带必须的医疗器 械 药品及防护用具等及时赶赴现场 有效开展医疗救治 并做好 医护人员的防护工作 2 由 120 接诊的患者 根据患者病情 严格按照流程送人 29 禽流感专用门诊或专用病房进行救治 3 对收治的禽流感患者 每日要向市卫生局报告患者病情和治 疗情况 4 人禽流感门诊和专病病房医护人员要严格按照卫生部统一制 定的 人禽流感诊疗方案 试行 人禽流感疫情预防控制技术 指南 试行 和 禽流感消毒技术方案 的要求对患者进行及时治 疗和消毒 同时要按照 禽流感职业暴露人员防护指导原则 的要 求 加强院内感染控制工作和医护人员的防护 防止发生医院内感 染 2 流调工作和污物的处理 1 结合市政府及主管部门的要求 建立院内完善的疫情监测和 流调网络 2 发现人禽流感疫情 预防保健科要立即组织人员进行流行病 学调查 并进行消毒喷杀 同时做好流调人员和消杀队员的个人防 护 3 对人禽流感患者要及时报告 及早隔离 积极治疗 对密切 接触者进行预防性服药 留检 医学观察10d 必要时予以隔离 4 对感染患者排泄物 分泌物 医疗垃圾和生活垃圾要及时消 毒处理 消毒可参考 禽流感消毒技术方案 执行 3 开展以切断传播途径为主的综合性防治措施加强医院内部 尤其是食堂的卫生监督管理 广泛开展群众性的爱国卫生运动 搞 好门诊 病区 工作区 家属区的环境卫生 开展消毒 灭蝇工作 30 同时 教育职工注意个人卫生 养成良好的饮食 生活习惯 科学 饮食 合理饮食 五 保障措施 1 药品保障药学部要保障应急预防性药物 金刚烷胺 金刚乙 胺 达非等 抗病毒治疗和对症治疗药品 消杀药械 检测试剂等 药物 对药品采取专门贮备 专人管理 专病供应 2 防护用品保障根据临床需求 购置防护服 防护口罩 防护 眼镜 一次性乳胶手套或橡胶手套 鞋套 长筒胶鞋 医用工作服 工作帽 消毒垫 污物桶 消毒桶等防护材料 对防护材料建立专 门仓库 实施专项供应 落实专人管理 3 病人所需物品供应对病人所需物品集中供应与管理 由所在 门诊和病房护士长具体负责患者所有物品的专门管理 专门清洁和 消毒 4 经费保障医院拨出专项经费 用于人禽流感的防治工作 六 几点要求 1 在执行本预案中必须坚持全市一盘棋的原则 绝对服从市指 挥部及卫生主管部门的指挥 2 坚持属地管理的原则 在疫情突发后 立即启动医院本预案 全院各科室无条件听从医院人禽流感防治领导小组的指挥 3 列入本预案的所有科室和参加应急处理的医护人员 要充分 发扬伟大的抗非 抗击非典型性肺炎 精神 以神圣的责任心和使命 感做好本职工作 31 4 预案启动后 所有人员必须按时到达指定地点和岗位 服从 指挥 认真工作 严格遵守规程 严禁擅离职守 同时结合全市整 合卫生资源的要求 无条件服从市政府的调动和安排 5 有下列情况之一的 根据情节轻重 给予当场训戒 口头警 告 行政处分 就地免职 直至依法追究刑事责任 1 面对疫情畏缩不前或临阵脱逃的 2 不听指挥 贻误救治时间的 3 擅离职守或工作消极的 4 违反规程 草率马虎 操作不当致使防控救治不力导致疫情 蔓延 扩散的 5 泄露秘密或违反国家相关规定的 2001年11月27日 第六节 急危重症患者处理应急预案 一 目的 通过本预案的实施 为患者提供快捷 安全 有效的诊治服务 提高急危重患者的抢救成功率 为此 对危重患者的处理 制定规 范的应急措施 二 要求 32 1 门诊 急诊 病房要很好地配合 充分利用医院资源 必要 时向主管部门及院领导汇报 及时会诊或进行各项检查 做到快速 有效 协调有序 2 确保各种医疗设备状态良好 随时投入使用 对需外借设备 明确借用渠道和流程 3 各项检查及时落实结果 妥善保存 认真分析 4 及时请上级医师查房 并在病历中认真做好记录 病历及时 反映病情变化 重要诊治过程 妥善保管病历 包括门急诊病历 5 严格把握手术适应证 注意用药原则 药物禁忌 不良反应 应用贵重或自费药品前 应告知家属 6 注意与患者及家属沟通 使医患建立协调配合的良好关系 以利于患者抢救治疗 三 逐级报告程序 1 各科室 各专业组值班医师在接诊危重患者后 要迅速到达 患者身边询问病史和查体 做出初步诊断 快速完成生命体征的测 量和记录 医师迅速开出医嘱交护士执行 病情紧急可先下口头医 嘱由护士复述后执行 抢救结束后立即据实补记 在紧急处理后尽 快完成入院记录 首次病程记录 抢救记录等资料 并向患者家属 详细告知病情 初步诊断 治疗方案和风险程度等 听取患者家属 对抢救治疗的意见 取得其合作 2 严重外伤 大出血 休克或心肺功能不全等 如值班医师处 理有困难 应在立即进行紧急抢救的同时 迅速报告本科上级医师 33 到达现场参加抢救 如上级医师处理仍有困难 要迅速向科主任报 告 科主任要立即调动本科人员 并与相关科室联系参与抢救 紧 急情况下可口头或电话请会诊 但应据实补记会诊记录 3 遇2 人以上严重外伤 中毒等突发事件时 白班值班医师要 立即向科主任报告 夜班要向总值班报告 由科主任或总值班负责 协调组织人员参加抢救 科主任或总值班处理有困难时要向医务处 科 请求支持 特别严重事件值班医师可直接向医务处或分管院长 报告请求支援 医务处在处理严重医疗事件 突发危急事件时要及 时向分管院长汇报 4 在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时 值班医师要迅 速报告上级医师和科室主任到场处理 做好病历记录等文书工作 听取患者及其家属的意见和要求 然后组织本科有关人员进行讨论 写出书面意见向医务处汇报 2001年11月27日 第七节 处理急危重症患者流程预案 1 门 急诊值班医师出诊 遇到急危重症患者 急诊5min 内 到位 在给予必要初步治疗I 司时 通知门 急诊主任 或病区值 班医师 并要求10min 内到位 急危重症患者急诊留观不超过3天 门 急诊病历要求书写规范 值班医师据患者病情请示上级医师后 可决定是否入院 如患者无足够经济能力 经请示院方 白天为医务 34 处 门诊部 夜间为院总值班 为抢救生命 可予抢救性治疗 包括 入院 手术 2 转入患者 应从来源科室获得充分医疗资料 了解病情及诊 治经过 并明确患者账目情况 留意家属心态 警惕已经潜在的医 疗纠纷 3 立即完成首次病程志 转入志 8h 内完成住院病历 明确 主管医师 做好监护 住院医师随时查看巡视患者 出现病情变化 随时记录 当日主治医 副主任医师及时查房 组织治疗抢救 并 及时向上级医师或科主任汇报 当日及时或晚交班时进行全科讨论 认真做好记录 4 白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班 并做 好交班记录 值班医师及听班医师应认真查看患者 掌握病情 5 以后 住院医师每日至少2 次查房 每天至少1 次病程记录 主治医师每日查房 3d 内有副主任以上医师查房 病历应及时反 应病情变化 重要诊治过程 如上级查房 会诊等内容 并妥善安 全保存病历 6 必要时通知医务处或院领导 以便调配医疗设备 组织全院 会诊 院外专家会诊 对潜在医疗纠纷 严重欠费等情况 应及时 向医院汇报 并呈交书面材料 7 确保各种医疗 急救设备状态良好 随时投入使用 对需外 借设备明确借用渠道 流程 若需其他部门 科室间合作 必要时 应请医务处协调 避免向患方暴露医院内部分歧 35 8 及时追踪重要化验检查结果 并妥善保存 9 若需手术则必须进行术前讨论 急诊 抢救性手术除外 由 科主任主持 术者必须参加 填写术前讨论单 病历中做详细记载 严格把握手术适应证 14 岁以下患者手术前应有儿科会诊 手术记 录在术后24h 内完成 术者需亲自书写或审阅手术记录并签字 10 注意用药原则 药物禁忌 药物不良反应 应用贵重药 自费药应向患者或家属告知 11 做好知情同意工作 向患者家属或其委托人交代病情 告 知患者或家属下列情况 1 诊断 拟行检查 预后 治疗过程中不可避免的治疗矛盾 重要的药物不良反应 2 诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施 3 植入物 4 需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用 5 手术 麻醉及其他侵袭性操作的实施情况 6 术中发现与术前诊断不符 7 切除术前未交代的脏器 8 搬动患者可能造成危险 9 有创操作需征得患者或家属同意后 签署相关知情同意书 以示确定 10 向患者及家属交代病情时 应注意内容始终连贯一致 如 产生医疗纠纷 应及时报告科主任或医务处 以做好病情解释等各 36 项工作 11 因病情需要转科时 应与转出科室取得联系 做好准备再 行转科 并于当天完成转科记录 12 强化制度保障 1 切实落实首诊负责制 在接诊危重患者后首诊医师要迅速到 达患者身边 询问病史 检查患者并做出初步诊断 开出抢救治疗 医嘱 不得以任何理由延误治疗时机 需要紧急手术治疗的患者 术前手术医师要完成必要的病例资料的记录 紧急情况确无时间的 可以在术后6h 内据实补记医嘱和病历 但是记录应以患者实际开始 接受治疗时间为准 而不是从手术后开始 2 强化医务人员的告知意识 做出初步诊断后 首诊医师要立 即向患者 近亲属或其法定代理人告知病情 初步诊断和治疗方案 下一步需要进行的检查或治疗 并请其签字备查 对需要外出进行 的检查或治疗 要明确告知其并发症和危险程度 取得其同意和签 字 必要时 派人陪同患者进行检查 凡是应该告知未告知 告知 不详细 应记录未记录或记录不及时 不详细 应陪同未陪同 应 会诊未会诊或会诊不及时等 一旦发生纠纷后果 由主管或值班医 师负主要责任 由科室主任负次要责任 3 强化医师的主导地位 经治医师在开出医嘱后有责任督促检 查护士的执行情况 有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察 患者的病情变化 以便于医师掌握患者病情 及时向患者家属通报 37 4 强化科主任领导和医师分级负责制度 任何医师都必须服从 科主任的安排 坚守工作岗位 擅离职守一律按劳动纪律处理 凡 下级医师应报告不报告 发生问题由下级医师负主要责任 凡下级 医师已报告 上级医师或科主任不到场或未及时到达者 发生问题 由上级医师或科主任负主要责任 5 强化院内会诊管理 在紧急情况下 首诊医师可以电话或口 头邀请相关科室急会诊 凡应请会诊不请会诊 由首诊科室负主要 责任 凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者 会 诊医师负主要责任 6 加强转科患者管理 入院后患者因诊断有变紧急转入其他科 室 首诊医师必须开出入院后医嘱 书写首次病程记录和抢救记录 转科记录等 并负责追踪到相关科室据实补记完成人院记录等转科 前资料 并在记录时间一栏后加括号注明 补记 字样 上述记录 时间以患者实际开始治疗为准 不以办理住院手续时间为准 科室 之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决 有争议及时向各自 科主任报告 凡因扯皮而不及时完成病历资料者 引起的一切后果 由相关科室承担 7 患者或其家属要求转院或转科时 要全面权衡并尽量满足其 要求 如确因病情危重不能转运 要向患者家属详细解释并取得同 意和签字 如患者家属坚持转院 应向上级医师或主任报告 并在 病历记录中及时记载 请家属签字后同意转出 不得以任何理由强 留或收治非本专业范围的危重患者 38 2001年11月27日 第八节 医院感染暴发应急预案 医院感染是指住院患者在医院内获得的感染 包括在住院期间 发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 医院感染暴发是指 某医院 某科室的住院患者中 短时间内突然发生许多医院感染病 例的现象 随着医学技术发展 人类疾病谱的变化 各种精密仪器 39 的使用 大量介入性诊疗和治疗手段的发展与更新 放疗 化疗以 及抗生素的广泛使用 使医院感染问题变得日益严峻复杂 医院感 染不仅对患者身心健康造成极大伤害 也给国家 医院和个人带来 巨大经济损失 并造成恶劣的社会影响 一 发现与报告 1 医院对短时间内同类感染的骤增病例进行确诊 计算其罹患 率 若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平 则证实为暴发 当出现医院感染暴发时 医院感染管理科应于24h 内报告主管院长和医务处 科 并通报相关部门 2 当地卫生行政部门确定为医院感染暴发时 应于24h 逐级上 报至省卫生行政部门 省卫生行政部门接到医院感染暴发的报告后 应于24h 内报国务院卫生行政部门 3 确诊为传染病的医院感染 按 传染病防治法 规定进行报 告 接到甲类传染病 乙类传染病中的炭疽和艾滋病的疫情报告后 城市应在6h 内 农村应在12h 内落实消毒措施 其他传染病按病种 不同应在24 48h 内落实消毒措施 4 接到疫情报告的疾病预防控制机构应以