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文档简介

附件 7 危险化学品从业单位安全标准化危险化学品从业单位安全标准化 考核申请表考核申请表 生产生产 经营经营 储存储存 使用使用 申请单位 公章 申请单位 公章 一 基本情况调查一 基本情况调查 单位名称 地 址 性 质 国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它 法人代表电 话邮 编 电 话传 真 联 系 人 手 机电子信箱 有否倒班 情 况 有 否 如有 请注明 倒班人数及方 式 员工总数厂 休 日可否占用 1 本次申请的考核为 一级企业考核 二级企业考核 三级企业考核 2 如贵公司是某集团公司的成员 请注明其名称 3 是否已取得管理体系认证证书 如有请注明证书名称和发证机构 4 安全标准化牵头部门 5 计划在什么时间考核 6 企业的相关负责人 经理 厂长 主管厂级领导 总工程师 安全标准化负责人 姓名职务姓名职务姓名职务 7 申请方主要化学品名称 用途 数量 此处不够可另附页 名 称用 途数量 Kg 属 性 8 如有分支机构或多个现场 包括临时现场 请填写如下内容 名 称地 址联系人员工数 电话 传 真 主要业务活动描述 二 申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容二 申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1 近一年发生死亡 重伤和职业病的情况 2 可能造成较大安全 职业健康影响的活动 产品和服务 3 安全管理状况 安全 职业危害管理机构 负责人 近几年主要业绩 4 有无特殊危险区域或限制的情况 5 自评后整改措施落实情况 三 其他信息三 其他信息 1 贵单位是否同意遵守考核评级要求 并能提供考核所必需的信息 是 否 2 2 在提交申请书时 在提交申请书时 请同时提交如下文件 请同时提交如下文件 营业执照复印件 法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产 服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和安全设施清单 安全管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大危险源清单 安全生产方针 目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业自评得分 法定代表人签名 申请单位盖章 日期 年 月 日 四 说明四 说明 1 申请考核企业应承担下列义务 1 依据国家安监总局 危险化学品从业单位安全标准化通用规范 AQ 3013 2008 山东省 危险化学品从业单位安全标准化标准及考核评级办法 及其它有关规定实施安 全标准化 并有效运行 2 同意遵守考核要求 提供考核所需要的信息 2 申请考核企业应注意的事项 企业应
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