皮肤常规护理清洁 压疮的预护及护理

皮肤常规护理清洁 压疮的预护及护理 一 皮肤组成 皮肤与其附属物构成皮肤系统 皮肤是身体最大的器官 皮肤是由 A 表皮 由表皮衍生物而来的附属物 如毛发 皮脂腺 汗腺 B 真皮 二 皮肤功能 完整的皮肤具有保护机体 调节体温 吸收 分泌 排泄及感觉等功能 三 皮肤的清洁与护理作用 有助于维持身体的完整性 给人体带来舒适 预防感染发生 防止压疮及其他并发症 同时还维护病人的自我形象 促进康复 四 皮肤的评估 完整的皮肤应该是温暖 柔嫩 不于燥 不油腻 且没有潮红和破损 无肿块与其他 疾病的征象 自我感觉清爽 舒适 无任何刺激性 对冷 热 针刺 和触摸感觉良 好 护士在评估过程中 主要是通过视诊和触诊 检查病人的皮肤 但应注意体位 环境因素 汗液量 皮肤分泌 水肿和色素等情形都会影响评估的准确性 1 皮肤的颜色 1 苍白 常见于休克或贫血的病人 由于血红蛋白减少所致 2 发绀 皮肤粘膜呈青紫色 主要是单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致 常见部位为口唇 耳廓 面颊 肢端 3 发红 由于毛细血管扩张充血 血液流速加快和增多及红细胞含量增多所致 疾病情况下见于发热性疾病 如大叶性肺炎 肺结核 猩红热等 生理情况下 见于运动 饮酒后 4 黄疸 皮肤粘膜发黄 由于血中胆红素浓度增高所致 多见于胆道阻塞等疾病 5 色素沉着 由于基底层的黑色素增多 而致部分或全身皮肤色泽加深 2 皮肤的温度 皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量 皮肤常可提供炎症或循环异常的资料 如局部 有炎症或全身发热时基电路 血循环量增多 则局部皮肤何增高 休克时 末梢循环差 皮肤温度可降低 另外皮肤温度的变化还会受到室温的影响 出现皮肤颜色的变化 如皮 肤呈发绀状可能是环境过冷或循环发生异常 皮肤潮红可能表示环境闷热或有炎症迹象 3 皮肤的柔软度和厚度 柔软度主要受皮下脂肪量 湿润度过 饱满度 皮层的纤维弹性和水肿等因素的影响 正常皮肤的厚度受身体部位 年龄及性别因素的影响 4 皮肤弹性 检查皮肤弹性时可从前臂内侧提起一点皮肤 再放松时 如果皮肤很快复原 表明皮 肤的弹性良好 5 皮肤的完整性 检查皮肤有无破损 有无斑点 丘疹 水泡和硬结 6 皮肤感觉 检查皮肤对冷 热 触觉和痛觉的感觉 7 皮肤的清洁度 根据身体发出来的气味 体表出汗情况 皮肤分泌量及皮肤的活性情况来评估其清洁 度 五 皮肤的清洁护理 1 皮肤卫生清洁的指导 油脂积累会刺激皮肤 阻塞毛孔或油性皮肤上形成污垢 因此护理人员应指导病人 要经常沐浴 特别是容易出汗的病人 常维持并保持干燥可以防止皮肤受潮湿而破损 对 于皮肤干燥的病人 应酌情减少洗澡次数 一般整体状况良好时 可经淋浴或盆浴 妊娠 七个月以上的孕妇禁用盆浴 对于活动受限的病人可用床上擦浴的方法 2 清洁用品使用的指导 病人沐浴时 护士应根据病人皮肤的状况如干燥 油性 完 整性 病人的个人喜好及清洁用品的使用的目的 和效果选择清洁与保护皮肤的用品 浴皂 浴皂可以有效地清洁皮肤 对于皮肤容易过敏的病人 应使用低过敏的浴皂 对 于皮肤特别干燥或皮肤破损时 可只用普通的清水清洁 润肤剂 可在体表形成一层油脂面 防止水份蒸发 达到软化皮肤的作用 常用 甘油 凡士林类护理品 爽身粉 防止皮肤摩擦并吸收多余的水份 护士应根据 清洁用品的性质及使用的目的选择清洁剂 虽然需要考虑病人的喜好 但病人不宜用不要劝病人不使用 如有的病人喜好用质软的去垢肥皂 但该肥皂会使皮肤 干燥 粗糙 应劝病人使用中性浴皂或无刺激性的浴皂 2 淋浴或盆浴 能够自行完成沐浴生活的病人可指导用淋浴或盆浴 注意事项 1 室温在 22 度以上 水温在 41 46 度 维持 2 不要用湿手接触电源 3 淋浴进行中 感觉到虚弱无力 眩晕时 应马上按铃呼叫帮助 4 嘱病人小心勿摔倒 浴室不要闩门 5 淋浴过程中 护士应在旁边守护或在呼叫到的地方 并询问病人 6 盆浴时间不要超过 20 分钟 浸泡过久容易引起疲劳 3 床上擦浴 无法自行沐浴的病人 如使用石膏 牵引和必须卧床 衰竭的病人 六 评价 1 病人感到清洁 舒适 身心愉快 2 病人皮肤光滑 不油腻 3 获得病人信赖 护患关系良好 压疮的预防及护理 一 定义 压疮是身体局部组织长期受压 血液循环障碍 组织营养缺乏 致使皮肤失去正常功 能 而引起的组织破损和坏死 二 压疮发生的原因 一 压力因素 1 垂直压力 2 摩擦力 3 剪切力 二 营养状况 全身营养障碍 营养摄入不足 出现蛋白质合成减少 负氮平衡 皮下脂肪减少 肌 肉萎缩 一旦受压 骨隆突处皮肤要承受外界压力 和骨隆突处对皮肤的挤压力 受 压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护 引起血液循环障碍 出现压疮 三 潮湿 皮肤受到汗液 尿液 各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿 致使皮肤表皮角质的 保护能力下降 皮肤组织破损 很容易发生感染 四 年龄 老年人皮肤松弛干燥 缺乏弹性 皮下脂肪萎缩 变薄 皮肤易损性增加 三 压疮易患人群 1 患神经系统疾病的患者 如昏迷 瘫痪者 自主活动丧失 长期卧床 身体局部组织 长期受压 2 老年人 3 肥胖者 过重的机体加大了承重部位的压力 4 身体衰弱 营养不佳者 受压处缺乏肌肉 脂肪组织的保护 5 水肿病人 水肿降低了皮肤的抵抗力 并增加了对承受部位的压力 6 疼痛病人 为避免疼痛而处于强迫体位 同时机体活动减少 7 石膏固定病人 翻身活动受限 8 大小便失禁的病人 皮肤经常受到污物 潮湿的刺激 9 发热的病人 体温升高可致排汗增多 汗液刺激皮肤 10 使用镇静剂的病人 自身活动减少 四 压疮易患部位 压疮多发生在缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位 根 据卧位不同 受压是不同的 好发部位也是不同的 仰卧位 枕骨粗隆 肩岬部 脊椎体隆突处 骶尾部 足跟 侧卧位 耳部 肩岬部 肘部 髋部 膝关节的内外侧 内外踝 俯卧位 耳 颊部 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾 坐 位 坐骨结节 五 压疮的预防措施 绝大数压疮是能够预防的 但并非全部 例如严重负氮平衡的病人 因营养不良 损伤 后自身组织修复困难 神经科病人丧失感觉的部位 由于营养及循环不良 很难防止压疮 发生 因此不能把所有的压疮都归咎于护理不当 因此我们所做到尽量将压疮降低到最低 程度 工作中应做到六勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦浴 勤整理 勤更换 1 避免局部组织长期受压 翻身 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键 经常翻身是卧床病人最简单而有效的解除压 力的方法 一般每 2 3 小时翻身一次 必要时 30 分钟翻身一次 建立床头翻身卡 翻身 后应记录时间 体位及皮肤情况 经常翻身 可让骨隆突部位交替减少压迫 轮流承受身 体的重量 病人在各种卧位时 应使用软枕或其它设施 架空骨突处 支持身体空隙处 例如气圈 置于骨隆突部位 减少骨隆突处皮肤与床垫的摩擦 充气应为 1 2 2 3 满 还 可用导用翻身床 气垫床水床 电动旋转床等 2 避免摩擦力和剪切力 3 保护病人的皮肤 4 受压部位的按摩 5 增加病人的营养 6 鼓励病人活动 压疮的治疗与护理 一 压疮的临床分期 1 第一期 淤血红润期 此期为压疮初期 表现为红 肿 热 痛或麻木 短时间内不消退 此期皮肤的完整 末破坏 为可逆 性改变 及时去除致病的原因 可阻止压疮的发生 2 第二期 炎性浸润期 表现 红肿部位继续受压 血液循环仍得不到改善 静脉回流受阴 局部静脉 淤血 受压部呈紫红色 皮下常生硬结 皮肤因水肿而变薄 可出现水泡 此时极易破溃 破溃后 可显露出潮湿 红润的疮面 此期如不采取积极措施 压疮则继续发展 此期病 人有痛感 3 第三期 浅度溃疡期 表现 表皮水泡逐渐扩大 破溃 真皮层疮面有黄色渗出液 感染后表面有脓液覆盖 致使浅表层组织坏死 形成溃疡 病人疼痛感觉加重 4 第四期 坏死溃疡期 表现 为压疮严重期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层 感染可向周边及深部扩展 可深达骨面 脓液较多 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭哧 严重者细菌入血 易引起败血症 造成全身感染 三 压疮的治疗及护理 压疮发生后 应积极治疗原发病 增加全身营养 加强局部治疗和护理 1 淤血红润期 定期应加强护理措施 护士应尽力治疗压疮 使之不再继续发展 除 去致病原因 增加翻身次数 保持床铺平整 干燥 无碎屑 避免摩擦 潮湿和排 泄物对皮肤刺激 改善局部血液循环 加强营养的摄入 以增加机本的抵抗力 2 炎症性浸润期 长期应保护皮肤 避免感染 除继续加强上述措施外 有水泡时 末破的小水泡要减少摩擦 防止破裂感染 使其自行吸收 大水泡可在无菌操作下 用注射器抽出泡内液体 不必剪去表皮 然后除以消毒液 用无药下敷料包扎 红 外线下消炎 促时血液循环 增强细胞功能等作用 同时可使疮面干燥 减少渗出 有得于组织的再生和修复 3 浅度溃疡期 应尽量保持局部清洁 干燥 可用鹅颈灯距疮面 25CM 处灯照疮面 每天 1 2 次 每次 10 15 分钟 然后以外科无菌换药法处理疮面 还可以采用鸡 蛋内膜 纤维蛋白膜 骨胶原膜等贴于疮面治疗 4 坏死溃疡期 此期应清洁疮面 去除坏死组织 保持引流通畅 促进愈合 如无 感染 采用清热解毒 活血化淤 去腐生肌收敛的中草药治疗是最有效的方