双胎妊娠特有并发症

双胎妊娠胎儿并发症诊断及治疗,双胎妊娠,单卵双胎（monozygotic twins） 1.占双胎妊娠的1/3 2.与促排卵无关，与遗传无关双卵双胎(dizygotic twins) 1.占双胎妊娠的2/3 2.与促排卵、生育年龄、种族、母系 遗传因素有关。 3.胎盘可能是独立的，也可能是融合的,双卵双胎,异期复孕 superfetation 当孕妇体内已经怀有胎儿时，她又开始另一周期的排卵，第二次排出的卵子又恰好受精成了胚胎。同期复孕 superfecundation 两个卵子在短时间内不同时间受精，形成双卵双胎。,单卵双胎,受精卵发生分裂时间的不同，分为 07h 双羊膜囊双绒毛膜 30%48days 双羊膜囊单绒毛膜 68%913days 单羊膜囊单绒毛膜 12%13days 联体儿 1/1500,单卵双胎,单卵双胎,单卵双胎,妊娠14周采用超声波诊断绒毛膜性质，十分准确，可见两个羊膜囊。胎盘与两胎儿间的隔膜如T型，单绒毛膜双胎；V型为双绒毛膜双胎妊娠中后期，由于单绒毛膜双胎的隔膜仅由两层羊膜组成，因而较薄，一般15%25% AC相差20mm,不均一双胎的处理,超声监测双胎发育根据双胎不一致的程度和孕龄，进行胎心监测。,血管吻合,仅发生在单绒毛膜双胎。几乎所有的单绒毛膜双胎均存在血管吻合，只是血管吻合在数量、大小、位置上的具有差别。,血管吻合,毛细血管的表浅吻合大血管间的动脉吻合 （多） 表浅血管吻合大血管间的静脉吻合（少）绒毛毛细血管吻合 胎盘深层的两个胎儿循环间的动静脉血管吻合注：表浅的吻合指胎盘胎儿面表层的较大血管的吻合,血管吻合,双胎输血综合症（Twins-twins transfusion syndrome TTTS)双胎动脉反向灌注综合征（Twin reversed perfusion TRAP),双胎输血综合症,发生率仅为1/1000.在单绒毛膜双胎中发生率为420%，极少发生在单羊膜双胎。围生期死亡率达60%100%。,TTTS的发生机制,胎盘深部的动静脉吻合往往成单向血流，当缺乏浅表的A-A,V-V补偿性血管吻合时，会造成单向供血，导致血流动力学失衡，导致一系列病理变化。,TTTS严重程度分级,I级：仅见羊水过多、过少，供血儿膀胱尚可见；II级：I级基础上，供血儿膀胱不充盈或不显示；级：II级基础上出现多普勒超声检查发现胎儿血流特异性改变；级：级基础上出现胎儿水肿；级：出现1个或2个胎儿死亡。,TTTS超声诊断标准,1.单绒毛膜双羊膜囊双胎（当绒毛膜分辨清时规定双胎为同性别、单胎盘、一薄层分隔膜）；2.两个羊膜囊体积有差异，受血儿羊水过多，最大羊水深度8cm，膀胱充盈；供血儿羊水过少，最大羊水深度2cm，不见膀胱；3.存在两个完全分开的、在体积或血管数目上完全不同的脐血管。,TTTS超声诊断标准,4.单胎盘不同绒毛的分叶供应两根脐带的血供。5.一胎儿有水肿或充血性心力衰竭的表现，某一脏器或肢体栓塞、坏死或器官功能损害或消失6.两胎儿双顶径差5mm，腹围差20mm，股骨长差5mm，估计体重差20%。,TTTS产后诊断,体重差别20%Hb差别50g/L,体重轻的新生儿贫血供血儿的胎盘苍白、水肿、萎缩貌，有胎膜结节受血儿的胎盘红润肥大，胎盘血管内注射染料可见血管吻合。,TTTS,胎死宫内,ACUTE,25%存活者发生神经系统病变,1%发生单胎死亡,TTTS,CHRONIC,供血儿,受血儿,贫血、羊水过少、肾灌流不足、FGR,多尿、羊水过多、水肿、心衰、30%存活儿大脑损害,TTTS治疗,（一）重复性羊膜腔穿刺术 对症治疗 最常用，最早使用 从羊水过多的羊膜腔放出部分羊水，以 恢复两羊膜腔中羊水量比例的平衡。 单次放羊水量为1-7L,一般减至最大暗 区为56cm。,羊膜腔穿刺术治疗机制,排出过多的羊水，降低了胎膜早破和早产的危险，减轻了胎盘和脐带所受压力，改善了脐血流循环。疗效取决于羊膜腔穿刺的次数和羊水复长的速度孕周越小，羊水过多复发越快，效果越差,TTTS治疗,（二）羊膜中隔穿孔术 少数学者使用，临床例数不多 穿刺针在两羊膜上穿刺一个或数个小 洞，以便两个羊膜腔内的羊水相互交流 转变为加单羊膜双胎 脐带缠绕机会增加,TTTS治疗,（三）激光消融术 对因治疗需要特殊的设备和技术，目前世界上只有少数几个医疗中心开展B超介导下，胎儿镜（d3mm）经腹壁进入羊水过多的胎儿羊膜腔内，直视下找到胎盘血管交通支，通过激光纤维凝固这些血管。,TTTS治疗,（四）选择性减胎术脐带结扎结扎病危儿脐带拯救另一胎儿生命并防止发生NS损伤在B超和胎儿镜介导下完成,TTTS预后,孕28周以前未治疗的TTTS，其围产期死亡率高达90%100%。孕28周后发生的TTTS者，其围产儿死亡率亦可达40%80%。两羊膜腔羊水相差越严重者，预后越差，生存率低于20%。,双胎反向灌注综合征（TRAP）,3%5%的单绒毛双胎2%13%的TTTS激光手术后特殊胎盘血管吻合极小的动静脉吻合,TRAP,一种心脏畸形发生率：1/35000。分为供血胎受血胎。55%的供血胎由于羊水过多、心衰儿发生围产期死亡。,TRAP超声诊断,缺乏羊水过少、过多特征是诊断TRAP的必要前提条件；多普勒出现反向动脉灌注；供血胎儿MCA-PSV增加；受血胎儿MCA-PSV减少。,TRAP超声诊断,异常胎儿头极；两血管脐带：50%单脐动脉；双胎间膜发育不一致从完全的囊到片样膜,TRAP鉴别诊断,双胎输血综合征双胎之一