内科急救技术讲座

内科急救技术讲座,南华大学湘潭临床学院湘潭市第一人民医院 肖红,现代医学进步的一个显著标志是危重病人救治水平的提高，这使待过去偶得一见的起死回生的“奇迹”变成可望可求的现实。面对急危重症病人，能否及时作出正确的诊断和合理的治疗，直接关系病人的生命安危。所以，我们必须努力提高应急反应的水准。下面，我们介绍一些内科常见的突发事件的紧急应对措施。,一、过敏性休克的急救处理,过敏性休克（ahaphylactic shock）是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。除引起休克的表现外，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等，如不紧急处理，常导致死亡。,病因与发病机理,病因以药物与生物制品常见，其中最常见的是青霉素过敏。其他尚有昆虫蜇伤、食物、吸入物及接触物等。,变应原进入机体，刺激机体淋巴细胞或浆细胞产生对变应原具有特异性的IgE抗体，吸附于组织的肥大细胞和血液中的嗜碱性粒细胞上，此时机体以对变应原处于致敏状态。当病人再次接触变应原时，变应原的抗原决定簇迅速与相应抗体结合，使肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，释放大量的过敏性物质，,如组胺、5-羟色胺、慢反应物质（spsA）、缓激肽、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECFA）、乙酰胆碱等，使血管舒缩功能发生紊乱，毛细血管扩张通透性增加，血浆外渗，循环血量减少，致多系统脏器的循环灌注不足而引起休克，平滑肌收缩与腺体分泌增加，导致呼吸道、消化道症状，加重休克。,有些药物之间有交叉反应可能，如对青霉素过敏患者，对链霉素也可过敏。 少数患者初次应用抗生素或其他药物也会发生过敏性休克，此可能与真菌感染、空气或食物中含有过敏物质有关。,诊断,1、有明确用药史或者接触变应原史2、过敏性休克的临床表现：由喉头或支气管水肿与痉挛引起的呼吸道阻塞症状：如胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等循环衰竭症状：如心悸、苍白、出汗、脉速而弱、四肢厥冷、血压下降与休克等,神经系统症状：如头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等消化道症状：如呕吐、恶心、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等皮肤粘膜症状：往往是最早出现的症状，有一过性的皮肤潮红、周围皮痒、口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。,治疗,一旦出现过敏性休克应立即就地抢救。1、即刻使病人取平卧位，松解领裤等扣带a、如有呼吸困难，上半身可适当抬高。b、如意识丧失，应将头部置于侧位，抬 起下颌，以防舌根后坠。,c、清除口、鼻、咽、气管分泌物，畅通气道，吸氧。d、若休克发生于药物注射中，应立即停止注射。e、如属其他变应原所致，应将病人撤离致敏环境或移去可疑变应原。,2、立即肌注0.1%肾上腺素o.51mg，如呼吸、心跳停止，则立即作心肺复苏。3、立即建立静脉通道（最好两条）。4、应用激素：DXM 10-20mg，or 氢化可的松300-500mg。5、有支气管痉挛者，加用安茶碱0.25g6、补充血容量,7、保持呼吸道通畅，严重喉头水肿需行气管切开术。8、应用升压药，间羟胺10-20mg或多巴胺80-100mg9、加用抗组胺药物，如非那根 25-50mg im st10、防治并发症：如肺水肿 、脑水肿、心跳骤停或代谢性酸中毒等。,11、特殊治疗：a、青霉素过敏可于原来注射青霉素部位注射青霉素霉80万单位。b、链霉素首先钙剂。休克纠正后应密切观察24小时，以防过敏性休克再次发生。,二、急性左心衰竭肺水肿的急救处理,急性心力衰竭（acute heart failure）是指因某种原因在短期内使心肌收缩力明显降低和（或）心脏负荷明显增加，导致心脏排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭。急性右心衰竭少见，主要由大面积肺栓塞所致。急性左心衰竭常见，临床表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心跳骤停。,急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质，肺泡内影响气体交换而引起的临床综合征。心源性肺水肿是急性左心衰竭最严重的临床表现，呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫痰、病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。,病因,常见诱因：感染、心律失常、心肌梗死、体循环高血压、情绪激动、过度体力活动、输液过多过快、贫血与出血、妊娠与分娩等。,常见病因：,1、急性左心室后负荷过重：高血压危象、严重的主动脉瓣狭窄、原发性梗阻型心肌病、嗜铬细胞瘤、过量应用血管收缩剂等。2、急性左心室前负荷过重：、感染性心内膜炎等引起的乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔等可致急性瓣膜返流；主动脉窦瘤破入心腔、室间隔穿孔、输血输液过多过快等。,3、心室肌弥漫性病变：广泛性心梗、严重的风湿性心肌炎或暴发性病毒性心肌炎、原发性扩张性心肌病等。4、急性心室舒张受限：急性心包渗液或积血引起的急性心脏压塞，可致心排血量减低和肺循环淤血。快速性心律失常可致左心室舒张期缩短，肺静脉血液不能充分回流，引起肺静脉、肺毛细血管压力急骤升高而发生肺水肿。,临床表现,急性肺水肿为急性左心衰竭的主要表现，从病理生理角度可将肺水肿分为细胞水肿、间质水肿、肺泡水肿、休克和终末期五期。1、细胞内水肿期：常有烦躁、失眠、不安、血压升高等。2、间质性肺水肿期：为不同程度的呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、面色苍白、脉速、颈静脉充盈、中心静脉压升高，但肺部仅有哮鸣音而无湿罗音。,3、肺泡内水肿期：以呼吸困难、咳嗽、咳痰为基本症状，呼吸浅快、频率达30-40次/分，极度焦虑、口唇紫绀、皮肤湿冷、大汗淋漓、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、湿罗音始予肺底部，迅速布满全肺。具有“突然发生、广泛分布、大中小湿罗音与哮鸣音并存，变化频率快”的特点。心音快而弱，心尖部可闻及舒张期奔马律。4、心源性休克期：意识模糊，可发生阿斯综合征或心源性休克。5、终末期：昏迷，因心肺功能不全、窒息而死亡。,诊断依据,1、有引起急性心功能不全的心脏病基础。2、突发性严重呼吸困难、端坐呼吸。3、咳嗽伴大量粉红色泡沫痰。4、双肺对称性布满湿罗音及哮鸣音。5、X线检查示支气管和血管影增粗，可有Kerley B线，肺泡水肿时有双侧肺门附近云雾状阴影。6、PCWP(肺动脉楔压)4.0Kpa。,治疗,急性左心衰竭肺水肿的抢救原则是迅速改善氧合作用（纠正缺氧），降低升高的肺毛细血管静水压，增加左室心排量和消除病人的焦虑，及纠治诱因或病因等。（一）体位允许病人采取最舒适的体位，通常为端坐位，两腿下垂，可使右心回流减少，肺血管流量降低约25%，还可改善肺活量。,（二）氧疗急性左心衰竭肺水肿均存在严重缺氧，缺氧又促使肺水肿恶化，故积极纠正缺氧阻断恶性循环是治疗的首要环节。1、氧疗的目标单纯缺氧者：PaO2 95100mmHg伴CO2潴留者：PaO2 60mmHg 70-80mmHg为宜,2、给氧方法鼻导管吸氧：4-6L/min 常加用除泡剂面罩给氧：适用于昏睡病人加压给氧：适用于神志不清者。经上述方法，PaO2160/100mmHg.,（十一）输血与输血反应,输血是外科手术、创伤、血液病及各种危急重症病人的重要治疗措施之一。血液的成分疗法是把血液内各种有效成分分离出来，精制成纯度和浓度较高的制品，用于治疗由该种成分缺乏所引起的疾病，既可防止其他成分输入所引起的不良反应，又可节约用血，做到一血等用，最大限度地降低输血反应及疾病的传播。,输血反应：1发热反应2溶血反应3过敏反应4细菌污染的输血反应5输血后疾病的传播,6大量输血后的并发症：一般认为成人24小时内输血量超过2500ml称为大量输血。出血倾向输血后循环负荷过重输血后心肺功能不全枸橼酸中毒高血钾,（十二）心肺复苏术,A、(airway)疏通呼吸道；B、（breathing）人工呼吸；C、(circulation)人工循环；D、(drugs)复苏时第一线药物的应用；E、(electricity)电技术。,（十三）心脏电复律,心脏电复律是用较强的脉冲电流，通过心肌，使心肌各部分在瞬间同时除极，以终止异位心律，使之恢复窦性心律的一种方法。又通称心脏电休