血流动力监测各指标与临床意义

血流动力监测各指标及临床意义 血流动力学监测的每个参数都有他的临床意义 怎样结合其它参数或临床等等都 是我们应该掌握和经常思考的 而且只有在临床中不断运用 思考才能真正理解这些参 数 本文介绍了直接测量所得指标 上肢动脉血压 心率 中心静脉压 右心房压 右心室 压 肺动脉压 肺毛细血管嵌顿压 心输出量 由直接测量指标所派生的指标 心脏排血 指数 心脏搏出量 肺血管阻力 心室做功指数和 PICCO 参数 血管外肺水 胸内血容量 介绍了临床应用于判断左心功能 疾病的鉴别 心功能状态的治疗原则 指导疾病的治 疗等 供大家参考 1 主要监测指标 1 1 直接测量所得指标 1 1 1 上肢动脉血压 AP 正常值 收缩压 12 0 18 7kPa 90 140mmHg 舒张压 8 0 12 0kPa 60 90mmHg 心排量 全身血管阻力 大动脉壁弹性 循环容量及血液粘 度等均可影响动脉血压 一般用袖带血压计测量 在休克或体循环直视心脏手术时 应 以桡动脉穿刺直接测量为准 1 血压是反应心排量水平和保证器官有效灌注的基础 过 高时增大左室后负荷和心肌耗氧 过低不能保证重要器官有效灌注 当 MAP 低于 75mmHg 时 心肌供血曲线变陡下降 因此 MAP75 80mmHg 是保证心肌供血大致正 常的最低限度 2 对原有高血压病人 合理的 MAP 应略高于此 1 1 2 心率 HR 正常值 60 100 次 min 反映心泵对代谢改变 应激反应 容量改变 心功能改变的代偿能力 心率适当加快有助于心输出量的增加 160 次 min 心输出量会明显下降 3 1 1 3 中心静脉压 CVP 正常值 0 49 1 18kPa 5 12cmH20 体循环血容量改变 右心 室射血功能异常或静脉回流障碍均可使 CVP 发生变化 胸腔 腹腔内压变化亦可影响 CVP 测定结果 在无条件测定 PCWP 时 CVP 对血容量的估计及输液的监测有一定价 值 一般 CVP 增高见于右心衰 严重三尖瓣返流 心包填塞 CVP 低反映血容量不足 但补液时需考虑左心功能 LVEDP 4 1 1 4 右心房压 RAP 正常值 0 1 07kPa 0 8mmHg 反映循环容量负荷或右心室前 负荷变化 比 CVP 更为准确 心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加 右 室流入道狭窄 如三尖瓣狭窄 时右房压不能完全代表右室前负荷 超过 10mmHg 升高 升高见于右心衰竭 包括右心室梗死 三尖瓣狭窄或关闭不全 缩窄性心包炎 心包积 液 心肌病 肺动脉高压或肺动脉口狭窄 当血容量不足时 降低 1 1 5 右心室压 RVP 正常值 收缩压 2 00 3 33kPa 15 25mmHg 舒张压 0 1 07kPa 0 8mmHg 异常 收缩压 30mmHg 舒张压 10mmHg 收缩压一般反映肺 血管阻力及右心室后负荷 右室心肌收缩状态 舒张压意义同 RAP 1 1 6 肺动脉压 PAP 正常值 收缩压 2 00 3 33kPa 15 25mmHg 舒张压 1 07 1 87kPa 8 14mmHg 平均压 1 33 2 67kPa 10 20mmHg 异常 收缩压 30mmHg 舒张压 20mmHg 反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小 肺动脉平均压超 过 3 33kPa 时称肺动脉高压症 在肺实质及肺血管无病变情况下 它在一定程度上反映左 心室前负荷 在左心衰竭 二尖瓣狭窄或关闭不全 肺心病 肺栓塞 限制型心肌病 左 向右分流得先天性心脏病和原发性肺动脉高压症时 增高 肺动脉收缩压降低见于 低血 容量 肺动脉狭窄 瓣上或瓣下狭窄 Ebstein 畸形 三尖瓣狭窄 三尖瓣闭锁 1 1 7 肺毛细血管嵌顿压 PCWP 正常值 0 80 1 60kPa 6 12mmHg 反映肺静脉压状 况 一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低 故 PCWP 能较准确地反映左室舒张末期压 力 LVEDP 从而反映了左心室前负荷大小 要注意在下列情况下 PCWP 可能高于 LVEDP 5 二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道 肺静脉阻塞 肺泡内压 增高 如持续正压通气 在左心室壁病变僵硬时 PCWP 可能低于 LVEDP PCWP 升高见于左心衰竭 心源性休克 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 左心室顺应性下 降和血容量过多时 当血容量不足时 则降低 监测的目的在于 给左心室以一个最适宜 的前负荷 使之保持在不足以引起肺充血的范围内 同时又要根据原理 用足够的前负 荷使心肌纤维适当的伸长以达到最大的心排血量 临床上对心脏病病人 一般以 PCWP 略高 即 14 18mmHg 为正常值 这样可充分发挥 Frank Starling 定律的代偿机制 维持 心输出量的要求 又不至于发生肺郁血 急性心肌梗死时 监测尤为重要 因为能反映左 心室收缩功能受损的程度 射血功能及左心室壁心肌的顺应性 研究证明 6 急性心肌梗 死时 心室长度 张力曲线的顶峰发生在范围内 若大于此值 心功能极少改善 甚至有 害 不同程度升高于肺充血 肺水肿 发生关系如下 7 30mmHg 可发生急性肺水 肿 胸片呈 蝴蝶状 肺泡性肺水肿的表现 1 1 8 心输出量 CO CO 正常值 4 6L min 用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出 量 输出量大小受心肌收缩力 心脏的前负荷 后负荷及心率等 4 个因素影响 表示为 CO SV 心室每搏量 HR 心率 1 2 由直接测量指标所派生的指标 1 2 1 心脏排血指数 CI 正常值 2 6 4 0L min m2 CI 低于 2 50l min m2时可出现心衰 低于 1 8l min m2并伴有微循环障碍时为心源性休克 8 1 2 2 心脏搏出量 SV 正常值 60 90ml SV 反映心脏每搏泵血能力 影响因素有 心 肌收缩力 前负荷 后负荷 一些作用于心肌细胞膜内 受体及能改变心肌浆网钙离子 释放的药物能明显增加 SV 在一定范围内 增加心脏的前负荷或后负荷亦可适当增加 SV 但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加 1 2 3 肺血管阻力 PVR 及肺血管阻力指数 PVRI PVR 正常值 100 250 dyn s cm 5 PVRI 220 320 dyn s m2 cm 5 反映右心室后负荷大小 肺血管及肺实质病变时亦可影 响结果 1 2 4 全身血管阻力 SVR 及全身血管阻力指数 SVRI SVR 正常值 600 112 dyn s cm 5 SVRI2000 2400 dyn s m2 cm 5 反映左心室后负荷大小 体循环中小动脉病变 或因 神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态 均可影响结果 体循环总阻力增加 见于 高血压及休克伴有小动脉痉挛 低排高阻型 但血管活性药物的应用亦可引起体循环阻 力的增加或降低 9 1 2 5 左心室做功指数 LVSWI 正常值 40 60 Kg min m2 反映左心室肌收缩能力 如 果 LVSWI 低于正常 说明左室收缩无力 高于正常则反映左室收缩力加强 但此时心肌 耗氧量亦增加 1 2 6 右心室做功指数 RVSWl 正常值 5 10 Kg min m2 反映右心室肌收缩能力 1 3PICCO 参数 1 3 1 血管外肺水 extravascular lung water EVLW 总的肺水量 肺血含水量 血管外肺水 量 EVLW 分布于血管外的液体 任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻 都会导致 EVLW 增加 2 倍的 EVLW 影响气体弥散和肺的功能 正常 EVLW2 4kPa 18mmHg 时心源性可能性大 3 3kPa 25mmHg 时则心源性水肿可 以肯定 2 5 l min m2 PCWP100 次 分 动脉收缩压 18 6kPa 140mmHg 可考虑应用镇静剂或小剂量 B 阻滞剂 2 肺瘀血型 CI 2 5 l min m2 PCWP 2 0kPa 15mmHg 治疗目标为降低 PCWP 可 应用利尿剂 静脉扩张药 3 低血容量型 CI 2 5 l min m2 PCWP 2 0kPa 15mmHg 治疗目标为适当静脉输液 增加心脏前负荷 提高心排量 4 左心功能不全型 CI2 0kPa 15mmHg 治疗目标为提高 CI 降低 PCWP 使用血管扩张剂 利尿剂 必要时加用正性肌力药物 5 心源性休克型 CI4 0kPa 30mmHg 治疗目标为提高 CI 降 低 PCWP 以正性肌力药及血管扩张药为主 同时可采用主动脉内气囊反搏治疗 6 右心室梗死型 CI10mmHg RA PAWP 0 65 右心房压力曲线呈 W 或 M 型 右心 室压力曲线呈 平方根号 改变 如合并左室梗死 PAWP 亦可增加 治疗 PAWP18mmHg 时应用正性肌力药物 血管扩张剂 2 5 心衰合并血容量不足 20 PAWP 18mmHg 严密监测下扩容 如 PAWP 上升达 18 20mmHg CI 上升 则维持补液 根 据 PAWP 调整 如补液后 CI 无升高或出现肺淤血征象 则停止补液 2 6 血流动力学指导血管活性药物应用 21 血管扩张剂对血压影响随 CO 变化 如果周围循环阻力降低 CO 上升 BP 上升 PAWP 下降不明显在 15 18MMHG 则允许 如果血压下降 PAWP 明显下降 则加用血管收缩 剂如多巴胺 2 7 低血压状态 CI 2 2 PAWP 12 处理步骤及治疗选择 22 首先给予容量负荷 250ML 然后分三种情况 2 7 1CI 2 2 PAWP2 2 12 PAWP18 时 如 CI2 2 则用利 尿剂和硝酸盐 2 8 了解肺换气功能及全身氧动力学状况 根据动脉和混合静脉血血气结果 吸入氧浓度 等 可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标 从而指导临床诊治 23 Svo2 数值正常 60 80 反应氧供等于氧需 等于 89 95 时为氧耗小或氧释放大 体温 过低 麻醉 高氧血症 左向右分流 小于 60 时为寒战 高热 焦虑 低灌注 贫血 低 氧血症 参考文献 1 刘大为 血流动力学监测常用参数的临床应用 中华医学杂志 2006 82 4 286 2 沈洪 急危重症中无创血流动力学监护的临床应用 J 中国危重病急救医学 2006 15 3 190 192 3 崔乃杰 刘兵主编 实用危重病急救医学 天津 天津科技盘仪出版公司 1993 168 1903 4 钱学贤主编 现代冠心病监护治疗学 北京 人民军医出版社 1993 240 245 5 崔 巍 王艳冰 血流动力学监测的临床应用及意义 中国医药指南杂志 2004 9 730 6 张文武主编 急诊内科学 北京 人民卫生出版社 2000 287 1291 7 邵孝主编 现代急诊医学 下册 北京 北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社 1997 1831 1839 1922 1928 8 管向东 吴健锋 Swan Ganz肺动脉导管在重症加强治疗病房中常规应用是必要的 中国 危重病急救医学 2006 18 6 259 9 陆国平 张灵恩 感染性休克的血流动力学监测 中国实用儿科杂志 2007 22 8 568 10 曾元英 宋建平 血管外肺水在鉴别心源性和非心源性呼吸困难的临床价值 中国血液 流变学杂志 2005 15 2 375 11 车晋伟 血管外肺水量能反映脓毒症时肺损伤严重程度 中国危重病急救医学 2006 18 6 326 12 杨从山 邱海波 刘松桥 血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价 中华内科杂志 2006 45 3 192 13 徐向辉 常业恬 PICCO 与 Swan Ganz 导管监测的比较与思考 医学与哲学 2007 28 4 52 14 刘松桥 邱海波 杨毅 每搏输出量变异度和胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状 态的评价 中华外科杂志 2006 44 17 1216 15 卢中秋 吴 斌 邱俏檬 漂浮导管术在急诊血流动力学监测中的应用 世界急危重病医学 杂志 2006 3 4 1370 16 宋青 尹明 外科危重症患者术后血流动力学监测新进展 解放军保健医学杂志 2006 8 4 204 17 卢中秋 吴 斌 邱俏檬 漂浮导管术在急诊血流动力学监测中的应用 世界急危重病医学 杂志 2006 3 4 1370 18 秦桂玺 阎明 急危重症病与急救 M 北京 人民卫生出版 2005 1086 1089 19 苏鸿熙主编 重病加强监护学 北京 人民卫生出版社 1996 228 241 20 刘