河南省危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书

1 附件 1 A 级要素权重系数 序号A 级要素权重系数 1法律法规和标准0 05 2机构和职责0 06 3风险管理0 12 4管理制度0 05 5培训教育0 10 6生产设施及工艺安全0 20 7作业安全0 15 8职业健康0 05 9危险化学品管理0 05 10事故与应急0 06 11检查与自评0 06 12本地区的要求0 05 2 附件 2 申请编号 申请日期 河南省危河南省危险险化学品从化学品从业业单单位安全生位安全生产标产标准化准化 评审申请书评审申请书 申申请单请单位位 申申请请等等级级 经经 办办 人人 填写日期填写日期 河南省安全生产监督管理局制 9 一 企业信息 单位名称 地 址 性 质 国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它 法人代表电 话邮 编 电 话传 真 联 系 人 手 机电子信箱 是否倒班 是 否倒班人数及方式 员工总数厂 休 日可否占用 1 本次申请的评审为 一级企业 二级企业 三级企业 2 如果是某集团公司的成员 请注明该集团公司的名称全称 3 是否已取得管理体系认证证书 如有请注明证书名称和发证机构 4 安全生产标准化牵头部门 5 计划在什么时间评审 6 企业的相关负责人 经理 厂长 主管厂级领导 总工程师 安全生产标准化负责人 姓名职务姓名职务姓名职务 7 申请企业主要化学品名称 用途 数量 可另附页 名 称用 途数量 Kg 属 性 8 如有分支机构或多个现场 包括临时现场 请填写以下内容 名 称地 址联系人员工数电话 传真主要业务活动描述 4 二 有关情况说明 1 近五年 一级企业 或近三年 二级企业 或近一年 三级企业 发生生产安 近五年 一级企业 或近三年 二级企业 或近一年 三级企业 发生生产安全全 事故的情事故的情况 况 2 可能造成较 可能造成较大安全 职业健康影大安全 职业健康影响的活动 产品和服务响的活动 产品和服务 3 安全 职业健康主 安全 职业健康主要业绩 要业绩 4 有无特殊危 有无特殊危险区域或限险区域或限制的情况 制的情况 5 三 其他信息 文件资料 企业是否同企业是否同意遵守评审意遵守评审要求 并能提供评要求 并能提供评审所必需的审所必需的真实信息 真实信息 是是 否否 在提交申请在提交申请时 请同时提交时 请同时提交以下材料 以下材料 1 评审申请书 自评报告和诊断报告 2 企业简介 企业性质 地理位置和交通 生产能力和规模 从业人员 企业下属 单位情况等 3 安全生产许可证复印件 未取得安全生产许可证的企业须提供试生产意见书 4 工商营业执照复印件 5 安全生产标准化管理制度清单 6 安全生产组织机构及安全管理人员名录 7 企业近五年安全生产事故情况 8 工厂平面布置图 9 重大风险和重大危险源清单 10 关键装置和重点部位清单 11 标准化工作总结 12 选择技术服务单位或专家辅导的企业 除上述 11项内容外 还要提交与技术服 务单位或专家签订的服务协议复印件 企业自评得企业自评得分 分 申申 请请 单单 位位 意意 见见 主要负责人主要负责人 签字 签字 盖章 盖章 年年 月月 日日 企业所在地企业所在地 省辖市 直省辖市 直 管县 安全管县 安全 监管局监管局意见意见 盖章 盖章 年年 月月 日日 6 附件 3 河南省危河南省危险险化学品从化学品从业业单单位安全生位安全生产标产标准化准化 诊诊 断断 报报 告告 单单位名称位名称 填写填写时间时间 河南省安全河南省安全生产监督管生产监督管理局制理局制 7 诊断工作组成员 姓姓 名名所在部所在部门门职务职务 职职称称签签 字字 组长组长 企企业业 参加参加 成成员员 姓姓 名名单单 位位 专专 业业签签 字字 外聘外聘 专专家家 说明 诊断工作如聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的请注明 8 企企业业名称名称 企企业业地址地址 邮邮政政编码编码 联联系方式系方式联联 系系 人人 诊诊断日期 断日期 年 月 日 至至 年 月 日 诊诊断目的 断目的 诊诊断范断范围围 诊诊断准断准则则 保密承保密承诺诺 企企业业主要参主要参加人加人员员 文件及法律文件及法律法法规规符合性符合性诊诊断断综综述 述 现场诊现场诊断断综综述 安全生述 安全生产产条条件 安全管理等件 安全管理等 说明 诊断工作如有聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的须填写保密承诺 9 A 级级要素要素B 级级要素要素 适适 合合 本本 企企 业业 要要 素素 项项 诊诊断断发现发现的的主要主要问题问题 隐隐患和建患和建议议概述及概述及纠纠正正要求 要求 组长组长 审审批人 批人 年年 月月 日日 年年 月月 日 盖章 日 盖章 10 附件 4 河南省危河南省危险险化学品从化学品从业业单单位安全生位安全生产标产标准化准化 自自 评评 报报 告告 企企业业名称名称 填写填写时间时间 河南省安全河南省安全生产监督管生产监督管理局制理局制 11 企业自评小组成员 自自评组评组姓姓 名名所在部所在部门门职务职务 职职称称签签 名名 组组 长长 企企业业参参 加人加人员员 自自评员评员 姓姓 名名工作工作单单位位 专业专业及及评审评审人人 员证书编员证书编号号 签签 名名 外聘外聘 专专家家 说明 1 自评员在 职务 职称 栏中填写自评员证书编号 2 自评工作如聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的请注明 12 企企业业名称名称 自自评评日期 日期 年 月 日 至至 年 月 日 自自评评目的 目的 自自评评范范围围 自自评评准准则则 企企业业的基本的基本情况 情况 13 自自评综评综述 述 自自评发现评发现的的主要主要问题问题概概述及述及纠纠正情正情况况验证结论验证结论 自自评结论评结论 其他 其他 自自评组长评组长 企企业负责业负责人人 年年 月月 日日 年年 月月 日 盖章 日 盖章 14 企业自评得分表 企业名称 盖章 年 月 日 自评得分自评得分 A A 级要素级要素B B 级要素级要素 B B 级要素级要素A A 级要素级要素 1 1 法律 法规和标准的识别和获取 50 分 1 1 法律 法规法律 法规 和标准和标准 100100 分 分 1 2 法律 法规和标准符合性评价 50 分 2 1 方针目标 20 分 2 2 负责人 20 分 2 3 职责 30 分 2 4 组织机构 20 分 2 2 机构和职责机构和职责 100100 分 分 2 5 安全生产投入 10 分 3 1 范围与评价方法 10 分 3 2 风险评价 10 分 3 3 风险控制 15 分 3 4 隐患排查与治理 20 分 3 5 重大危险源 20 分 3 6 变更 10 分 3 7 风险信息更新 10 分 3 3 风险管理风险管理 100100 分 分 3 8 供应商 5 分 4 1 安全生产规章制度 40 分 4 2 操作规程 40 分 4 4 管理制度管理制度 100100 分 分 4 3 修订 20 分 5 1 培训教育管理 20 分 5 2 从业人员岗位标准 10 分 5 3 管理人员培训 20 分 5 5 培训教育培训教育 100100 分 分 5 4 从业人员培训教育 30 分 21 自评得分自评得分 A A 级要素级要素B B 级要素级要素 B B 级要素级要素A A 级要素级要素 5 5 其他人员培训教育 10 分 5 5 培训教育培训教育 100100 分 分 5 6 日常安全教育 10 分 6 1 生产设施建设 10 分 6 2 安全设施 20 分 6 3 特种设备 10 分 6 4 工艺安全 25 分 6 5 关键装置及重点部位 15 分 6 6 检维修 10 分 6 6 生产设施及生产设施及 工艺安全工艺安全 100100 分 分 6 7 拆除和报废 10 分 7 1 作业许可 20 分 7 2 警示标志 15 分 7 3 作业环节 40 分 7 7 作业安全作业安全 100100 分 分 7 4 承包商 25 分 8 1 职业危害项目申报 25 分 8 2 作业场所职业危害管理 50 分 8 8 职业健康职业健康 100100 分 分 8 3 劳动防护用品 25 分 9 1 危险化学品档案 10 分 9 2 化学品分类 10 分 9 3 化学品安全技术说明书和安全标签 10 分 9 4 化学事故应急咨询服务电话 10 分 9 5 危险化学品登记 20 分 9 6 危害告知 15 分 9 9 危险化学品危险化学品 管理 管理 100100 分 分 9 7 储存和运输 25 分 22 自评得分自评得分 A A 级要素级要素B B 级要素级要素 B B 级要素级要素A A 级要素级要素 10 1 应急指挥与救援系统 10 分 10 2 应急救援设施 15 分 10 3 应急救援预案与演练 25 分 10 4 抢险与救护 20 分 10 5 事故报告 15 分 10 10 事故与应事故与应 急急 100100 分 分 10 6 事故调查 15 分 11 1 安全检查 25 分 11 2 安全检查形式与内容 25 分 11 3 整改 20 分 11 11 检查与自检查与自 评评 100100 分 分 11 4 自评 30 分 12 1 主体责任落实 25 分 12 2 程序文件 15 分 12 3 聘请专家 10 12 4 先进适用新装备安装改造 15 分 12 5 安全检测检验 10 分 12 6 化工园区 5 分 12 12 本地区的本地区的 要要求 求 100100 分 分 12 7 贯彻本省年度重点工作情况 20 分 自评得分自评得分 17 附件 5 河南省危河南省危险险化学品从化学品从业业单单位安全生位安全生产标产标准化准化 评评 审审 报报 告告 申申请单请单位位 评审单评审单位位 经经 办办 人人 填写填写时间时间 河南省安全河南省安全生产监督管生产监督管理局制理局制 18 评审工作人员组成 评审单位名评审单位名称称 评审单位地评审单位地址址 主要负责人主要负责人报告审核人报告审核人 联联 系系 人人联系电话联系电话 评审小组成评审小组成员名单员名单 姓姓 名名专业及评审专业及评审人员证书编人员证书编号号签签 字字 组组 长长 专职评审人专职评审人员员 兼职评审人兼职评审人员员 姓姓 名名技术专业技术专业签签 字字 技术专家技术专家 19 企业名称企业名称 企业地址企业地址 联系人联系人联系方式联系方式 评审日期评审日期 年 月 日 至至 年 月 日 评审目的 评审目的 评审范围 评审范围 评审准则评审准则 保密承诺 保密承诺 企业主要参企业主要参加人员 加人员 企业的基本企业的基本情况 情况 20 文件评审综文件评审综述 述 法律法规符法律法规符合性综述合性综述 现场评审综现场评审综述 与述 与 评审标准评审标准 的符合情况的符合情况 有效性 安全责任制 有效性 安全责任制体系 安全文化 体系 安全文化 风险管理 安全生产条风险管理 安全生产条件 直接作业环件 直接作业环节管理等 节管理等 评审发现的评审发现的主要问题概主要问题概述及纠正要述及纠正要求 求 评审结论及评审结论及等级推荐意等级推荐意见 见 建议 建议 评审组长 评审组长 审批人 审批人 年年 月月 日日 年年 月月 日 评审单位盖日 评审单位盖章 章 21 评审得分表 企业名称 年 月 日 自评得分自评得分 A A 级要素级要素B B 级要素级要素 B B 级要素级要素A A 级要素级要素 1 1 法律 法规和标准的识别和获取 50 分 1 1 法律 法规法律 法规 和标准和标准 100100 分 分 1 2 法律 法规和标准符合性评价 50 分 2 1 方针目标 20 分 2 2 负责人 20 分 2 3 职责 30 分 2 4 组织机构 20 分 2 2 机构和职责机构和职责 100100 分 分 2 5 安全生产投入 10 分 3 1 范围与评价方法 10 分 3 2 风险评价 10 分 3 3 风险控制 15 分 3 4 隐患排查与治理 20 分 3 5 重大危险源 20 分 3 6 变更 10 分 3 7 风险信息更新 10 分 3 3 风险管理风险管理 100100 分 分 3 8 供应商 5 分 4 1 安全生产规章制度 40 分 4 2 操作规程 40 分 4 4 管理制度管理制度 100100 分 分 4 3 修订 20 分 5 1 培训教育管理 20 分 5 2 从业人员岗位标准 10 分 5 3 管理人员培训 20 分 5 5 培训教育培训教育 100100 分 分 5 4 从业人员培训教育 30 分 28 自评得分自评得分 A A 级要素级要素B B 级要素级要素 B B 级要素级要素A A 级要素级要素 5 5 其他人员培训教育 10 分 5 5 培训教育培训教育 100100 分 分 5 6 日常安全教育 10 分 6 1 生产设施建设 10 分 6 2 安全设施 20 分 6 3 特种设备 10 分 6 4 工艺安全 25 分 6 5 关键装置及重点部位 15 分 6 6 检维修 10 分 6 6 生产设施及生产设施及 工艺安全工艺安全 100100 分 分 6 7 拆除和报废 10 分 7 1 作业许可 20 分 7 2 警示标志 15 分 7 3 作业环节 40 分 7 7 作业安全作业安全 100100 分 分 7 4 承包商 25 分 8 1 职业危害项目申报 25 分 8 2 作业场所职业危害管理 50 分 8 8 职业健康职业健康 100100 分 分 8 3 劳动防护用品 25 分 9 1 危险化学品档案 10 分 9 2 化学品分类 10 分 9 3 化学品安全技术说明书和安全标签 10 分 9 4 化学事故应急咨询服务电话 10 分 9 5 危险化学品登记 20 分 9