心肌炎

病毒性心肌炎,南京鼓楼医院心脏科余洪松,心肌炎,定义心肌本身的炎症性病变病原微生物或理化因素引起心肌细胞坏死、间质炎性细胞浸润累及心肌细胞、间质、血管、瓣膜、心包,心肌炎,分类范围局灶性、弥漫性起病急性、亚急性、慢性病程亚临床型、轻症自限型、隐匿进展型、急性重症型、猝死型病因感染性、非感染性目前以病毒性心肌炎多见,病毒性心肌炎,定义各种病毒引起的心肌急性或亚急性、慢性炎症年龄见于各年龄段，儿童及青少年多见，20-30岁最多，老年不少见性别男性女性预后与扩心病关系密切儿童、健康成人猝死主因,病毒性心肌炎,病因病原多种病毒引起：30+柯萨奇A、B组病毒ECHO病毒腺病毒脊髓灰质炎病毒流感病毒HIV肝炎病毒,病毒性心肌炎,致病机理病毒的直接作用较早时期在心肌内繁殖，病毒直接或通过毒素间接作用，心肌损害自身免疫较晚时期病毒刺激机体产生的抗体和致敏性T细胞，对正常细胞交叉免疫反应,病毒性心肌炎,发病阶段动物实验病毒复制期病毒吸附于细胞膜受体上脱壳，进入细胞内复制、释放病毒破坏细胞，感染后6-7天达峰细胞介导免疫损伤期感染后6-7天，产生溶细胞性T淋巴细胞、自然杀伤细胞对感染病毒的心肌细胞攻击，心肌坏死人类：相似，具体不详,病毒性心肌炎,病理：非特异性炎症急性心肌细胞溶解，心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润不同程度的心肌纤维的变性坏死全心炎：累及心包、心内膜心律失常：累及传导系统，快速性和缓慢性均可慢性心肌纤维化或瘢痕形成心脏扩大,病毒性心肌炎,临床表现：变异很大前驱症状：发病前13周出现，病毒感染样，包括上呼吸道感染、腹泻等症状：出现用一般原因不能解释的严重乏力、头晕、胸闷等，甚至阿斯综合征体征与发热程度不平行的心动过速各种心律失常第三心音、奔马律心力衰竭体征心源性休克,病毒性心肌炎,实验室和其他检查血液检查血常规：早期，白细胞可增高血沉：加快C反应蛋白：增加心肌酶谱：肌钙蛋白T、I和CK-MB增高，有诊断意义,病毒性心肌炎,实验室和其他检查病原检查病毒抗体明显增高急性期和恢复期前后2次测定抗体效价有4倍或4倍以上的增高检出病毒急性期在咽部、血液、粪便、心包、胸腔渗出液，分离出病毒，是病毒感染的可靠指标心内膜活检病理改变：炎性细胞浸润，伴有心肌细胞变性和坏死病毒证据：分离出病毒、特异性病毒抗原、病毒基因片段、病毒蛋白，是确定活动性心肌炎的唯一方法,病毒性心肌炎,实验室和其他检查胸部X线检查心影扩大或正常肺淤血或肺水肿心电图：敏感性高，特异性低ST-T改变：非特异各种心律失常：期前收缩常见，特别是室性早搏占期前收缩的70%房室传导阻滞，常为暂时性,病毒性心肌炎,实验室和其他检查超声心动图可正常、节段性或弥漫性室壁运动减弱左室扩大附壁血栓放射性核素心肌显像对坏死心肌检测：敏感性高（100%），特异性低（58%）核磁共振显像病变区域心肌对比增强心内膜心肌活检,病毒性心肌炎,诊断依据病毒感染的病史、临床表现、心电图、X线、实验室检查结果，排除其他原因的心肌炎病史、体征心电图改变、心律失常心肌损害指标病原学的病毒或抗体确诊心内膜、心肌、心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段的检出,病毒性心肌炎,治疗：缺乏特效治疗一般卧床休息：减轻心脏负荷无并发症：休息半月，3月不参加重体力活动轻微并发症：卧床休息3月严重并发症：休息半年至1年，直至稳定后逐渐增加活动量进富含维生素及蛋白质的食物心肌营养代谢药ATP、极化液、维生素、辅酶Q10、1,6-二磷酸果糖、曲美他嗪,病毒性心肌炎,治疗糖皮质激素不主张早期或常规使用重症时应用对因处理抗病毒药：无广谱有效的特效药合并细菌感染时：抗菌素调节细胞免疫功能干扰素,病毒性心肌炎,治疗对症处理心力衰竭利尿剂血管扩张剂：硝酸酯、ACEI等洋地黄：剂量宜偏小，避免过量或中毒血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺