事故致因理论浅述

事故致因理论浅述事故致因理论浅述 引言 1 事故致因理论是安全原理的主要内容之一 用于揭示事故 的成因 过程与结果 所以有时又叫事故机理或事故模型 它 暂时避开了危险源的具体特点和事故的具体内容与形式 而只 是抽象概括地考虑构成系统的人 机 物 环境 因此它更本 质 更具普遍意义 当它和具体的危险源 具体的事故结合时 就可以更科学 更实际 更生动地把可能的事故成因 过程 结果展现在人们面前 故而它是进行危险性的分析 安全性评 价 对策制定 监控管理 以及事故调查分析有力武器 到目前为止 人们已提出了十多种事故致因理论 这里我 们介绍其中常用的几种 因果论 2 事故具有随机性 构成 机 的多个因素之间存在相互依存 相互促进或制约的关系 其中之一就是因果关系 因果关系有 继承性 即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因 例如 某一事故的发生 最初是由于发生了事件 n1 这是 因 然后 导致了事件 n2 这便是 果 n2 包含着 n 1 它又作为 因 引 发了下一过程及结果 n3 如此传递下去 导致了最后的 果 该事故及其损失 属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性 非线性 多因素连锁性 线性 非线性复合型 海因里希的多米诺 domino 骨牌理论等等 其中 日本的北川彻三等人将此理 论归纳到了日本的 安全工学便览 中 北川彻三的模型基于这样的事实和认识 即事故和事故是 否造成损失与损失大小是偶然性 而事故的发生则必有原因 这是必然性 这些原因中可以分为直接原因与间接原因 从间 接原因到损失构成了一个反映因果关系的事故链 如图 1 所示 损失 事故 火灾 一次原因 直接原因 二次原因 间接原因 基础原因 间接原因 图 1 因果关系的事故链 造成事故的直接原因也叫一次原因 它出现在事故的当时 和现场 包括人的原因即人的不安全行为 失误或误操作 和 物的原因即物的不安全状态 失误或误操作 和物的原因即物 的不安全状态 含机械设备的缺陷 故障 失效和环境的不良 条件 这二者是间接原因造成的结果 间接原因又可以区分两个层次 即二次原因和基础 三次 原因 其中包括 1 技术原因 是指机械设备 计测装置 建筑设施 工 具护具等设计不当 维护保养与检修不够 工作场所的各环境 因素不适 危险部位防护 警示存在缺陷等等 2 教育的原因 是指对相关人员的安全培训不够 从而 造成了他们缺乏与自己的岗位 职责相适应的必要安全意识 安全知识 安全技能 安全经验 安全作风 应变能力等安全 素质 3 身体的原因 是指作业者身体缺陷 如近视 耳聋 身体不适 如生病 醉酒 疲劳 4 精神的原因 是指人的精神状态不佳 性格缺陷等 如不满 懈怠 急躁 害怕 不和 愚钝 5 管理的原因 是指包括企业最高领导人的安全责任心 不强 规章制度不明确 不健全 维护保养 监督检查不力 人事与劳动纪律组织管理缺陷等 6 学校教育的原因 是指教育部门对从小学 中学到大 学具的成长过程中应贯穿的安全教育重视 实施得不够 7 社会 历史的原因 是指政府部门 群众团体整个社 会的力量对产业发展和公共安全宣传教育不够 缺乏应有的安 全文化氛围的熏陶 上述 1 4 属二次原因 5 6 属基础原因 但生产实践和理论分析都表明 其中的技术 或工程 原因 教育原因 管理原因作为平时的安全对策来讲是最重要的 从 而技术 工程 对策 教育对策和管理对策 所谓 三 e 对策 被视为是防止产业事故灾害的 三大支柱 后来随着环境问题 的突出和范围的扩大 有必要把 环境 单独提出来 这就变成 了 四 e 安全对策 基于因果论的事故致因理论 可以得到以下几点重要的启 示 1 为了防止产业灾害的发生 在图 1 的事故链中 解决 好任一个环节 都可以到的效果 2 为建立预防产业灾害的四大原则提供了依据 这就是 预防可能的原则 损失偶然的原则 原因继起的原则和选定对 策的原则 3 基于因果论 对一个系统进行安全分析和评价时 就 产生了两种重要而有效的逻辑方法 即演绎法 据结果推理原 因 如故障树分析 fta 归纳法 据原因推论结果 如事件 树分析 eta 轨迹交叉论 3 2 轨迹交叉论 一个生产系统一般是由人 机 物构成的 它们共处于一 种环境中 轨迹交叉的事故致因理论认为 该系统内事故的发 生是由于人的不安全行为与物 机或环境 的不安全状态在同 一时空相遇 或逆流能量轨迹交叉 所造成的 有时环境也是 造成人的不安全行为与物 机的 不安全状态及它们相遇的条 件 这种情况可用图 2 形象地表示出来 图 2 轨迹交叉论事故致因模型 a 由于管理缺陷而导致人身伤亡事故的情况 b 用集合表示时导致事故的情况 其中 m 为人的不安 全行为子集 s 为物 机 的不安全状态子集 e 为环境的不安 全条件子集 这种理论基于这样的事实 即人 机 物 环境各自的不 安全 危险 因素的存在 并不立即或直接造成事故 而是需 要其他不安全因素的激发 例如 除去保护罩的调整运转皮带 轮处于不安全状态 如果穿着了不符合安全规定的衣服的人员 与之接触 不安全行为 即激发 就会造成绞入的人身伤亡事 故 已处于不安全状态的硝化纤维 如已开始显著分解 受 到高温环境 不安全条件 的激发后 就会发生自燃以至火灾 事故统计分析表明 此种理论是正确的 例如美国 50 年代 的统计 75000 件伤亡事故中天灾占 2 可预防的人为灾害占 98 其中与人的不安全行为无关的只占 12 日本 1997 年 对制造业歇工四天以上的 104638 件事故的统计分析结果是 无 人的不安全行为的占 5 5 无物的不安全状态的占 16 5 日 本劳动省对近几年建筑业的重大伤亡事故统计分析的结果为 无人的不安全行为的少于 8 无物的不安全状态的少于 13 绝大部分都是二者同时作用的结果 人 环匹配论 4 这是由瑟利 j surly 在 1969 年提出的一种事故致因素理 论 所以也叫瑟利模型 后来又经安德森加以补充改进而成瑟 利 安德森模型 它是把人 机 物 环境组成的一个系统整 体归化为人 主体 与环境 客体 两个方面 人包括操作者 与指挥 管理 者作为生产系统的主体 主要看他的三个心理 学成份 对事件的感知 s 对事件的理解 o 对事件的响应 r 环境 包括机械 物质 环境 作为生产系统中人以外的客 体 主要看它的变动性 表象性 可控性 把此系统中一个事 故的发生分为危险的形成 迫近 与其演变为事故而致伤害或 损坏两个过程 事故是否发生 取决于人与环境的相互匹配和 适应情况 具体的描述示于图 3 a b c 图 3 瑟利 安德林事故致因模型 此模型 图 3a b 表明 在危险形成或迫近的第一个以 及演变为事故的第二个过程中 如果人都能正确回答所提出的 问题 图中记为 o 危险就向消亡或得以控制的方向发展 如果对所提出的问题作出了错误 否定 的回答 危险就会向 迫近的方向发展 以至发展为致伤 致损的事故 图 3c 体现了人对环境 含机 物 的观察 认识与理解的 程度和运行中的环境是否提供了足够的时间与空间 以适应人 的应变素质情况 如果人的回答肯定 则系统可能保证安全 否则必须对系统作适当修改 以适应人的容许行为变异的预期 范围 此模型可以给们多方面的启示 例如它表明 为了防止事 故 首要且关键的在于发现和识别危险 而这同人的感觉能力