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附件 2 河南省建筑施工企业 主要负责人 项目负责人和专职安全生产 管理人员安全生产考核申请表 企业名 称 申请人姓名 身份证件号 申请时 间 申请类 别 首次申请 延期 中华人民共和国建设部编制 填 写 说 明 1 本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写 内容要具体 申请表封面应有申请人签名 所在单位签署意见 并盖企业公章 2 封面部分 申请人姓名申请人姓名 一栏由申请人用蓝色或黑色钢 笔或签字笔签名 申请人如果是首次申请 请在 首次申请首次申请 后的方括号内打勾 如果是延期申请 请在 延期申请延期申请 后的 方括号内打勾 3 基本情况基本情况 部分 专业专业 学历学历 栏中应填写符合考 核条件的专业 学历 未获学位的 不应自行填写学位 证证 件类型件类型 首次申请的在身份证前打 申请延期的在 考核考核 合格证书合格证书 前打 执业资格执业资格 应由项目负责人填写取得 建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况 4 工作简历工作简历 安全生产业绩安全生产业绩 应按时间顺序分别填写 工作简历工作简历 一项最多填 5 项 安全生产业绩安全生产业绩 栏的 受处 罚情况 填写主要为事故处罚情况 5 证书使用情况证书使用情况 填写证书被注销 变更和延期等情况 基 本 情 况 姓名性别出生日期 证件号证件类别 身份证 考核合格 证书 人员 类别 企业主要负责人 项目负责人 专职安全生产管理人员 照片 参加考试时间考试成绩 所在企业名称 企业联系电话资质等级 通讯地址邮政编码 电子邮箱 毕业院校 毕业时间专业职 称 学 历学位执业资格 参加工作时间 累计从事安全生 产管理工作年限 接受安全教育 培训及考核情况 证书 使用 情况 工 作 简 历 序 号 聘用起止时间工作单位职务 1 2 3 4 5 安全生产业绩 受 表 彰 情 况 受 处 罚 情 况 企 业 审 核 意 见 负责人 签字 单 位 公章 年 月 日 省辖市 建设行 政主管 部门 负责人 签字 单 位 公章
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