阴道镜检查的基本内容与技术操作规范

阴道镜检查技术操作规范阴道镜检查技术操作规范 当前 随着宫颈癌防治工作的广泛关注 宫颈病变 主要指宫颈癌及其癌 前病变 CIN 筛查 早诊早治的深入开展 阴道镜检查在宫颈癌的三阶梯诊 断种居重要地位 现介绍阴道镜检查常规及注意事项 旨在规范阴道镜检查 提高阴道镜诊断水平 在宫颈病变的诊断中发挥应有的作用 1 阴道镜检查的时间阴道镜检查的时间 阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的 3 7 天内 如果必要 阴道镜检查 也可以在月经期的任何时间进行 但不应在月经最大出血期进行 阴道镜检查 前 受检者 24 小时内禁止阴道性交 冲洗和上药 2 阴道镜检查的禁忌证阴道镜检查的禁忌证 没有阴道镜检查的绝对禁忌证 急性下生殖道感染或出血 影响阴道镜检 查的准确性 因此 应在治疗炎症后再行阴道镜检查 3 使用电子阴道镜适应症 使用电子阴道镜适应症 1 阴道脱落细胞学涂片检查巴氏三级以上 2 细胞学检查显阴性 但肉眼观察疑似癌瘤 3 长期按宫颈炎治疗 而效果不好者 4 肉眼观察难以确定病变的细微外形结构 需在它的放大倍数下观察的 病变 5 宫颈癌手术前 需在它的指导确定下对病变部位的手术切除范围 4 阴道镜检查的操作流程阴道镜检查的操作流程 阴道镜检查应在 5 醋酸溶液湿敷宫颈 阴道一分钟后 用放大技术 5 40 倍 检查记录宫颈 阴道被覆上皮有无癌及癌前病变 并在其指引下对可疑病变 部位取活检标本 对转诊患者的首次阴道镜检查 建议使用三种化学试剂 即 生理盐水 5 醋酸溶液和复方碘溶液 按照前后顺序进行阴道镜检查 阴道镜检查步骤 1 检查外阴 阴道有无病变 2 窥阴器轻轻置入阴道 充分暴露宫颈阴道部及阴道穹窿部 3 肉眼检查宫颈形态 大小 色泽 有无糜烂 白斑 赘生物及分泌物 性质等 4 干棉球涂于宫颈表面并拭去粘液和分泌物 切勿重擦 以免引起出血 5 调节焦距 20 30cm 用白光检查宫颈表面的血管 用 5 的醋酸棉 球浸湿宫颈表面约 30 秒 去除粘液 等待一分钟后进行观察至少 2 3 分 6 阴道镜检查 按宫颈的四个象限 以宫颈外口为中心按钟表的顺时方 向划分 仔细检查并动态观察 识别新鳞柱交界 SCJ 的位置 确认转 化区 TZ 的范围 鉴别转化区内有无病变 仔细观察异常转化区上皮和 血管的微妙变化 以确定病变的性质 加用绿色滤光镜进一步观察血管的特 征 按诊断标准解读阴道镜下所见图像的意义 7 阴道镜观察一般从 4 倍开始 逐渐放大到 8 10 倍 必要时可放大 15 倍以上 取活检时缩到 4 倍 8 阴道镜检查满意 在异常部位或可疑区取多点活检 推荐四象限 在每个象限病变最重的部位取活检 如阴道镜检查正常 必要时在每个象限的 鳞柱交界或转化区邻近鳞柱交界处取活检 9 若采用 Reid 评分法 最后涂碘酊 了解不染色区和病变范围 尤其 在阴道镜检查无异常时 碘试验可提示活检部位 在碘不着色区取多点活检 不推荐常规用碘试验 10 鳞柱交界内移至颈管或病变伸入颈管时 可用颈管窥具或长棉签协 助检查 并常规作颈管内膜刮取术 ECC 11 记录阴道镜所见图像或图像摄取 资料保存 12 阴道镜初步诊断 或采用 Reid 评分法进行诊断 并提出处理建议 阴道镜门诊检查步骤示意图 见林巧稚妇科肿瘤学第四版 2006 5 阴道镜检查的技术关键阴道镜检查的技术关键 1 如何识别转化区 TZ 几乎所有的宫颈病变都发生在转化区内 如何鉴别转化区是阴道镜学者必 须掌握的基本功 第 11 届 IFCPC 会议上提出三类转化区 转化区 全部在外 宫颈 ectocervical 宫颈阴道部 即整个转化区均可见 为阴道镜检查满意 即整个转化区均可见 为阴道镜检查满意 转化区部分在内宫颈 endocervical 但可见部分转化区 转化区在内宫颈 颈管内 看不见 即 阴道镜检查不满意 2 确定转化区内有无病变 转化区有正常和异常转化区两种 详见新术语 分类 根据宫颈涂抹醋 酸后上皮和血管的变化 详见诊断依据 确定正常转化区或是异常转化区 a 正常转化区 可见平坦 光滑 粉红色的鳞状上皮 和典型葡萄状结构 的柱状上皮 或腺开口 纳囊 柱状上皮岛及舌状或指状突起的化生鳞状上皮 后者有轻度醋白反应 碘试验 鳞状上皮呈黑色或棕褐色 柱状上皮不着色或 轻度染色 化生上皮可见部分着色 b 异常转化区 醋白上皮 点状血管和镶嵌是异常转化区最常见的图像 醋白上皮菲薄 雪白或亮白 边界模糊或不规则呈羽毛状 指状 锯齿 状等 表面光滑平坦 无血管或见细小点状血管 细小镶嵌 提示低度病变 HPV 感染或 CIN 醋白上皮致密浓厚 污浊不透明 灰白 牡蛎白或灰黄色等 边界清晰 表面隆起不规则 可呈云雾状 脑回状 醋白区可见粗大点状血管和 或粗大镶 嵌 血管形状不一 间距不等 常为高度病变 CIN 致密醋白上皮 边界清楚 表面隆起呈猪油状 脑回状甚至菜花 结节 状 并伴有螺旋状 逗点状 废线头样或奇形怪状的异型血管等 多为早期浸 润或可疑浸润癌的征象 碘试验不着色 可呈亮黄色 芥末黄或土黄色等 c 腺上皮病变 原位腺癌 AIS 和腺癌迄今尚无广为接受的阴道镜诊断 标准 多数 AIS 和早期腺癌是在检出 CIN 时偶然发现 可提示腺上皮病变的阴 道镜下特征有 柱状上皮绒毛上有致密的醋白上皮 柱状上皮的醋白上皮 呈芽状突起或乳头状隆起 表面不规则 致密的醋白上皮上有多个异常增大 增多袖口状腺开口 醋白上皮上有树枝状或根茎状或执笔状血管 网状结 构伴大量粘液是粘液腺癌的特有表现 d 确定病变性质时强调几点 把握醋酸作用和观察时间 约 3 5 分钟 因醋酸反应的高峰时间约 2 分钟 病变大小 病变范围越广即所占宫颈的象限越多 表明病变越重 严重 的病变常延伸至颈管 甚至堵住宫口 病变是否邻接鳞柱交界 高度 CIN 常与鳞柱交界相邻 低度 CIN 邻接或 接近鳞柱交界 HPV 感染病变大多远离 SCJ 阴道镜图像复杂多样 致密的醋白上皮内有有粗大点状血管或镶嵌 所 谓 三联症 图像的出现 提示高度 CIN 或早浸 3 阴道镜下如何取材 a 取材部位 取材部位不准确直接影响宫颈病变的病理诊断 推荐宫颈四象 限多点活检 在下列部位取材 阴道镜可疑或异常区域 即异常转化区 每个象限病变最重的部位 可取 1 2 个活检 若阴道镜检查正常 细胞学异常或 HPV 检测阳性或临床可疑 应常规在 四个象限的 SCJ 或接近 SCJ 的转化区内活检 如 2 4 8 10 若无阴道镜设备 可在肉眼醋酸试验 VIA 或肉眼碘试验 VILI 后取 材 建议常规行宫颈管刮术 ECC b 取材工具 选择适宜的活检钳 活检钳要锐利 c 取材技术 取材部位正确 若取到破碎组织或极少的上皮 也会影响标本 的病理取材及诊断 故要讲究取材的技巧 即能保证病理 又能减少不必要的 损伤 建议从宫颈的第 象限开始 按 象限顺序取材 将活检钳下槽固定于活检部位 然后快速咬取 要稳 准 不要滑动 拧取 若用宫颈钳等协助固定 切忌钳夹病变及取 材部位 活检标本有一定的深度 包括上皮和间质 至少 2 3mm 取材后立即将每个标本分别放入已备好的福尔马林小瓶内 建议用 10 中 性福尔马林溶液 并有标记 6 阴道镜检查注意事项阴道镜检查注意事项 1 应熟悉阴道镜检查的主要形态学基础 2 了解两个试验的原理 醋酸试验和碘试验 3 一般注意事项 1 阴道镜检查前 应告知病人阴道镜检查的目的 检查中可能有的不适 感及活检后有少量阴道出血等 并签署知情同意书 2 阴道镜检查前 应有细胞学检查结果 至少 24 小时内不宜作阴道冲洗 细胞学刮片 妇检 用药及性生活 以免损伤上皮 影响阴道镜观察 3 宜在月经干净 3 4 后天进行 4 严重炎症时 应先行抗炎治疗 绝经后妇女宫颈萎缩 必要时补充雌 激素后再行阴道镜检查 5 全面观察宫颈 颈管下段 阴道或外阴 以防遗漏病变 6 用 5 醋酸 1 2 分钟后 呈现白色变化 低度病变醋酸反应慢 消失快 相反高度病变醋酸反应快 持续时间长约 2 4 分钟 3 分钟后可重复涂抹醋酸 若观察时间太短 会影响评价 7 对病变区域上皮或血管观察有异议时 应该与周围正常粘膜进行对比 观察 8 细胞学 LSIL 或 AGC 阴道镜检查未发现异常或未见鳞柱交界时 应常规作颈管内膜刮术 ECC 必