第六节炎症性肠病

炎症性肠病病人的护理Inflammatory Bowel Disease（IBD）,临床教研室,【定义】IBD：是一组病因不明的肠道慢性非特异性炎症性疾病.包括：溃疡性结肠炎（ Ulcerative coltitis, UC）和Crohn病(crohns disease, CD）,UC：是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结肠炎性疾病。病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层范围多自直肠开始逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便，肠外表现和不同程度的全身症状,CD：是一种慢性肉芽肿性炎炎症累及管壁全层病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变，肠外表现和不同程度的全身症状,溃疡性结肠炎,概 述,病因未明,病变部位及范围:结肠;限于粘膜和粘膜下层,临床特点:腹泻、粘液脓血便、腹痛； 病情轻重不等，病程为慢性反复发作,发病年龄：任何年龄，2040岁多见,性别：无明显差异,病因及发病机制,感染因素:病原微生物;食物抗原,遗传因素:种族间的差异;直系亲属发病率高,免疫因素:促发因素 易感者 肠粘膜免疫反应亢进,精神因素:紧张、劳累可诱发发作,肠道免疫炎症性疾病,充血、水肿、点状出血 隐窝脓肿（小凹陷，腺口） 复发 浅溃疡 愈合 大片坏死 增生性肉芽肿（假息肉） 穿孔 畸形 癌变,病理特点,临床表现,消化系统表现,腹泻：粘液血便提示为活动期， 大便次数及血便程度反映病情轻重,腹痛：轻至中度腹痛，多为左下腹或下腹， 有疼痛-便意-便后缓解的规律,其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐,腹部体征：左下腹压痛,粪 便 量少，可见粘液、脓血里急后重有大便次数较多体重减轻少见腹 痛下腹或左下腹或结肠部位,阵发性绞痛（痉挛性） 轻中度；进食加重，便后加重;,全身症状,肠外表现,临床表现,见于中、重型患者，高热、衰弱、贫血、低蛋白血症,外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎等,临床分型标准,按病程分型:,按病情程度分型,按病变范围分型,按病期,初发型,慢性复发型,慢性持续型,急性暴发型,轻型,中型,重型,直肠炎,直肠乙状结肠炎,左半结肠炎,广泛性或全结肠炎,区域性结肠炎,活动期,缓解期,完整诊断须综合以上四种分型,临床分型标准,轻型: 腹泻4次/天,不含或仅含少量血液, 无全身表现,ESR正常,中型: 介于轻型和重型之间,腹泻4次/天, 伴有轻度全身症状,重型: 腹泻6次/天,明显的血便和粘液脓血便, 全身表现显著,T37.7持续2天以上, P90次/分,Hb75g/L,ESR30mm/h, 体重短期那显著下降,并发症,中毒性结肠扩张:国内少见,见于暴发型和重症患者, 一般以横结肠最严重, 诱因多为:低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药 或鸦片酊, 表现为病情急剧恶化, 预后差,易发生急性穿孔,直肠结肠癌变:5%10%发生癌变, 见于全结肠炎、幼年起病且病程漫长者,其他并发症：大出血、肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病变,实验室检查,血液检查,Hb,WBC,ESR,CRP,活动期标志,粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞,重点：为病原学检查，连续3次， 目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等）,影像学检查,结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段,特征性病变,粘膜上多发性浅溃疡,粘膜粗糙，细颗粒状，血管模糊，质脆易出血,假息肉,女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎,女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。,女，39岁。反复便脓2年。肠镜下见直肠粘膜弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和大量片状白黄色脓性分泌物，粘膜脆性增加。,女，45岁。从直肠至横结肠的左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。病理检查诊断：溃疡性结肠炎，部分腺体增生。,X线钡剂灌肠,影像学检查,多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状,小龛影或条状存钡区 圆形或卵圆形充盈缺损,粘膜粗乱，细颗粒状改变,结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状,重型或暴发型不宜作钡剂灌肠,诊断标准,(1)根据临床表现，结肠镜检查中1、2、3三项中 之一项及/或粘膜活检可以诊断,(2)根据临床表现及钡剂灌肠检查中1 、2或3项之一者 可以诊断,(3)临床表现不典型，但有典型的结肠镜或钡剂灌肠 典型改变者可以诊断,(4)临床表现典型或有典型的既往史而目前结肠镜或 钡剂灌肠无典型改变者，应列为“疑诊”,完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期,临床诊断前三排除 A B C,排除： 特异性结肠炎 A 其他非特异性结肠炎 B 非炎症性结肠病 C,A特异性结肠炎,细菌性痢疾阿米巴痢疾血吸虫病肠结核霉菌性结肠炎厌氧菌性结肠炎药物、放疗引起的结肠炎等,B其他非特异性结肠炎,粘液性结肠炎克罗恩病缺血性结肠炎肿瘤相关性结肠炎（白血病、恶组等）,C非炎症性结肠病,肿瘤息肉憩 室痔,肿瘤息肉憩 室痔,溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别,内科治疗原则,治 疗,目标：诱导缓解、维持缓解、提高生存质量分级、分期、分段原则综合治疗及个体化原则,一般治疗,强调休息,营养,饮食,腹痛,腹泻的对症治疗,抗生素应用指征,常用的治疗IBD药物,水杨酸制剂糖皮质激素免疫调节剂抗生素生物制品肠道益生菌制剂中药,水杨酸制剂,柳氮磺胺吡啶,5-ASA,磺胺吡啶,结肠细菌,柳氮磺胺吡啶(SASP)5-氨基水杨酸(5-ASA),作用机理,抑制前列腺素及白三烯合成自由基清除免疫抑制作用抑制白细胞粘附与功能抑制细胞因子的合成,适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者,用药方法:4g/d,分4次口服;34周症状缓解后减量 使用34周 维持量2g/d,维持12年,副作用:剂量相关副作用;过敏反应,水杨酸制剂,艾迪莎（Itisa)治疗量 3-4克/日，维持量1.5-3克/日,糖皮质激素,适应症:对急性期发作有较好效果;适用于对氨基水杨酸 制剂疗效不佳的轻中型患者,用药方法:一般予强的松40mg/d, 重症予地塞米松10mg静脉点滴714天,强的松/甲基甲的松龙氢化可的松/地塞米松布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d),免疫调节剂,硫唑嘌呤（AZA）（1-2.5mg/kg/d）6-巯基嘌呤（6-MP） （1-1.5mg/kg/d)环孢素A（CsA）（2-4mg/kg/d）氨甲喋呤（MTX） （25mg/w）,可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖的活动性病例,手术治疗,紧急手术指征:并发大出血,穿孔, 中毒性巨结肠内科治疗无效,择期手术:癌变,内科治疗无效,预 后,-慢性持续活动,-反复发作,-一次发作即停,小结,本病主要发生原因：自身免疫与遗传等 本病主要累及部位：直肠乙状结肠粘膜 本病主要症状：结肠性腹泻及痉挛性腹痛 本病主要并发症：中毒性巨结肠、出血、癌变及假性息肉 本病主要诊断的方法：临床表现和检查结果及排除其他疾病 本病主要的治疗： SASP、激素及药物灌肠,克 罗 恩 病,Crohns Disease,定义,本病是一种原因不明的胃肠道局限性、节段性的慢性非特异性肉芽肿性疾病。,病理学,部位：消化道任何部位均可累及，但以未端回肠（30cm以内）最为常见，其次为右侧结肠，病变位于肠管系膜侧，对侧正常，跳跃分布。 病变表现： 原发病变：非干酪样肉芽肿，位于粘膜下层，可向粘膜及浆膜层发展。,克罗恩病病理变化,纤维组织（后期） 肠粘膜呈铺路石样改变 替代 肉 芽 纵行裂隙样改变 肿肠壁、系膜增厚 浆膜炎症与周围粘连淋巴结肿大粘连肠腔狭窄、不全梗阻 腹腔脓肿（内外）,临床表现,（一）局部表现 腹痛 腹泻 腹块 （二）全身表现 发热 营养障碍 肠外表现,小肠性腹泻,腹 痛 脐周或右下腹 粪 便 量常多、烂或稀薄 可含脂肪，臭，粘液少 大便次数 210次/日 里急后重 无 体重减轻 常见,并发症,肠梗阻 瘘管 脓肿 其他 ：急性穿孔、大量出血、中毒性巨结肠少见 ， 癌变稍低于溃疡性结肠炎,粪便检查,一“有”：可有脂肪球，苏丹III染色（） 一“无”：无病原微生物,结肠镜,病变粘膜充血、水肿“卵石样”隆起，纵形裂隙样溃疡病变跳跃性分布，病变位系膜侧，对侧正常活检：可发现“非干酪样肉芽肿”,X线检查,（1）病变呈节段性、跳跃性分布（2）卵石样充盈缺损（3）线样征： 特征：回肠未端狭窄，肠壁僵硬， 皱襞消失，呈一细条状阴影（4）可有瘘管、肠梗阻等征象,诊断与鉴别诊断,（一）诊断要点：1对青壮年有慢性腹痛、腹泻、发热者应疑及2除外其他肉芽肿性疾病等 （二）鉴别诊断急性阑尾炎 肠结核 癌肿 溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎与克隆病鉴别要点,一 、病理变化 部位 表现二、 临床表现 局部 全身三 、并发症四 、内镜表现五 、X线表现,治疗,（一） 一般治疗：重点：对症支持治疗 （1）活动期，限制活动（2）饮食：“三”高 “两”低 “三”高：高糖、高蛋白、高维生素 “两”低：低脂、低渣（3）静脉高营养：输血、氨基酸、脂肪乳剂等（4）对症治疗：止泻、止痛,药物治疗,（1）SASP： 依然是首选药物，尤其是病变位结肠者，方法同溃疡性结肠炎（2） 5-ASA：主要在小肠吸收，疗效较好（3）激素： Corticosteroids 指征：经SASP治疗2周无效者 病情重，有肠外表现者 注意：能缓解病情，不能预防复发,（4）硫唑嘌呤及6-巯基嘌呤： Azathioprine and 6-MP 疗效不肯定，用于不适合激素治疗者， 或与激素合用以减少激素用量（5）环孢霉素A： Cyclosprine A 对瘘管愈合较为有效（6）抗生素： Antibiotics 甲硝哇： Metronidazo1e 有较好疗效,小结,本病主要累及部位：未端回肠及右侧结肠本病主要症状：腹痛、腹泻、发热本病主要并发症：肠梗阻、瘘、脓肿本病主要诊断的方法：临床表现、排除其 他疾病本病主要的治疗药物： SASP,护理评估,健康史： 患病及诊治过程 生活史身体评估：生命体征 营养状况 腹部辅助检查结果心理状况和社会支持,护理诊断/问题,疼痛 与炎症性肠病活动有关 腹泻 与炎症性肠病活动有关 营养失调：低于机体需要量焦虑：与炎症性肠病反复发作有关潜在并发症：肠道出血或穿孔,护理目标,疼痛减轻或缓解腹泻减轻或消失营养状况获改善焦虑减轻或缓解 并发症被有效