狼疮性肾炎浅谈

狼疮性肾炎浅谈,石家庄肾病医院 边年,一、概 述,系统性红斑狼疮（ SLE ) ： 是一种常见的自身免疫性疾病发生率： 国外 约50 / 10万人 我国 70 / 10万人,特 点累及多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等具有多种自身抗体多见于青年女性，男女之比约为 1:9发病年龄高峰：1340 岁，60岁约5%,二、病 因 和 发 病 机 制,目前仍未真正明了，多因素参与,系统性红斑狼疮致病机制中的影响因素,环 境 因 素 药 物 肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、 异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等 机 制：可能与肼、胺、巯基团有关病 毒 动物实验：一种慢病毒-C病毒及其片断紫外线 诱发、加重本病,三、SLE 临 床 表 现,SLE 临 床 表 现,90%为女性，主要累及青年 40岁者约1020% 老年、儿童及男性狼疮并不罕见,发 热狼疮活动时热型不规则，急起高热或长期低热可为唯一首发症状畏寒、寒战少见，除了伴有感染时,SLE 临 床 表 现,皮 肤皮肤红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位,SLE 临 床 表 现,皮 肤光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起弥漫或斑秃状脱发,SLE 临 床 表 现,关节、肌肉多关节痛，关节红肿或畸形少见肌肉痛，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位血管痉挛、血管炎长期应用糖皮质激素,SLE 临 床 表 现,心 脏可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织心包炎：临床：胸痛体检：心包摩擦音X线：心影增大心超：心包积液心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞,SLE 临 床 表 现,心肌炎心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常心内膜炎心尖区收缩及舒张期杂音冠状动脉病变高血压、长期服用激素、病程长者临床：不典型心绞痛运动试验阳性，ECG：ST-T段压低肺心病,胸膜、肺胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼疮性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张胸腔积液肺出血临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛,SLE 临 床 表 现,神 经 系 统约10%的患者为首发症状临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、 甚至昏迷等脑电图、脑脊液C4测定周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤少数：无菌性脑膜炎,SLE 临 床 表 现,消 化 系 统口腔粘膜溃疡腹水腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等肝脏损害脾肿大淋 巴 结淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作,SLE 临 床 表 现,血 液 系 统常见：正常色素细胞性贫血6%15%自身免疫性溶血性贫血其它：血小板减少、白细胞降低三系单独或同时降低 LE细胞,SLE 临 床 表 现,眼复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎眼底点状出血、视乳头水肿、渗出月 经常不规则循环中有抗凝物者出血量多,SLE 临 床 表 现,四 系统性红斑狼疮的诊断标准,系统性红斑狼疮的诊断标准,1982年美国风湿性疾病学会SLE分类诊断标准 诊断敏感性和特异性达到96% 包括11项症状、体征和实验室检查指标 符合其中4项及以上即可诊断SLE1997年美国风湿病学学会 修订了第10条标准 去除了其中的第1项LE细胞阳性 增加了抗磷脂抗体阳性1项,表 1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准,狼 疮 性 肾 炎,肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为2965%,临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。确诊SLE时，临床LN为24.24%；半年后为42.42%；一年为61.29%；二年时为72.4%；四年时高达92.31%。可见SLE患者若不在早期死于肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎。,狼疮性肾炎的诊断标准,狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎: 1.尿蛋白定量0.5g/24h。 2.尿RBC5个/HPF(离心尿)。 3.肾功能异常包括肾小球和(或)肾小管功能。 4.肾活检异常。,狼疮性肾炎的临床分型,孤立性血尿和(或)蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 肾小管间质损害型 亚临床型,狼 疮 性 肾 炎 的 病 理 分 型,狼 疮 性 肾 炎 临 床 活 动 指 标,狼疮性肾炎临床活动指标,重度活动：710分 中度活动：36分 轻度活动：13分 病情稳定或活动静止期：1分以下(分值重叠或空隔者从权，可酌情上靠或下靠),狼疮性肾炎患者入院需要完成的实验室检查,血液检查： 血常规 肝功能、肾功能 体液免疫（补体C3、C4） （补体的活性与补体下降的程度与病变的活动有关） 自身抗体谱（ds-DNA与疾病的活动性相关） CRP ESR 胸片、腹部B超、血管彩超,狼 疮 性 肾 炎 的 肾 穿 刺 活 检,狼疮性肾炎的肾穿刺活检,目的及意义：1、有助于对狼疮性肾炎作出正确的诊断和分型2、可以对肾脏病变的活动度和慢性化评分，使用量 化指标评估肾脏病变的可逆性。3、对持续大量蛋白尿的患者，肾活检有助于区分是 肾脏病变活动，膜型狼疮肾炎还是肾小球硬化。,肾穿刺活检的指针, 尿蛋白10 g24 h；血清肌酐水平98umolL(女)或l15molL(男)； 在适当治疗下肾功能仍呈进行性减退； 狼疮性肾炎活动：尿红细胞增多，出现红细胞管型。,狼疮性肾炎的肾穿刺活检,狼 疮 性 肾 炎 的 分 型 治 疗,根 据 临 床 分 型 治 疗,1、一般临床表现为孤立性血尿和(或)蛋白尿者 参照病理型或型轻度给予治疗 2、一般临床表现为急性肾炎、肾病综合征者 参照病理型、型或型治疗 3、临床表现为急进性肾炎 首先给予甲基强的松龙冲击 而后参照病理型治疗,根 据 病理 分 型 治 疗,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,糖皮质激素是高效的免疫抑制剂 是目前治疗狼疮肾炎的首选药物 显著抑制炎症反应 具有抗增殖和免疫抑制作用 对淋巴细胞有直接毒性作用 抑制抗原抗体反应,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,激素的剂量问题：（成人） 小剂量：10-20mg/d； 中剂量：20-40mg/d； 大剂量：40-90mg/d,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,大剂量激素应用的指征 大量蛋白尿或进行性肾功能低下; 血清抗DNA抗体及免疫复合物增高; 低补体血症; 肾活检病理改变为弥漫增殖型。 中剂量激素应用的指征 合并应用免疫抑制剂,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,激素使用原则 首 剂 要 足 减 量 要 慢 维 持 时 间 长,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,强的松口服： 初始量：11.5mg/kg d 症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d 维持量：515mg/d 急性期、活动期：分次给药 病情稳定：晨起顿服,甲强龙冲击：指针：临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)； 肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、 伴细胞性新月体、袢坏死； 严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺 炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严 重皮损。反指针：高血压、少尿、感染、股骨头坏死等,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,甲强龙冲击： 5001000mg/次3天或 1000mg qod3次冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养， 口腔涂片找霉菌。冲击滴注时间30分钟（防猝死）。静脉H2受体阻滞剂、抗菌素保护。,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,激素副作用 (1) 脂代谢异常： 向心性肥胖、满月脸、水牛背等 (2) 蛋白质代谢异常： 促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、 儿童生长发育受抑制,(3)糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病(4)消化系统： 应激性溃疡(5)电解质紊乱：潴钠、排钾，水肿、高血压等(6)对感染抵抗力减弱,(7)造血系统： 多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8)性功能障碍： 月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)神经、精神障碍(10)眼：白内障(11)运动系统： 肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死,激素应用注意事项： 低盐、低糖、低脂饮食； 合并使用胃粘膜保护剂； 控制高血压和/或高血糖； 尽早使用活性VitD衍化物，补钙； TB史合并预防性抗痨； 定期痰、尿细菌和霉菌培养； 肝功能损害，强的松 强的松龙,免 疫 抑 制 剂,适 应 情 况： 单独使用激素无效 对长期大量激素不能耐受 更有效的控制SLE中的某些病损如狼疮性肾炎 狼疮危象 急性症状得到控制后为了进一步减少激素维持 量或更顺利逐渐递减激素,免疫抑制剂 环磷酰胺（CTX） 来氟米特 硫唑嘌呤（AZA） 霉酚酸酯（MMF） 雷公藤多甙 FK506、脱氧精胍菌素 环孢素A,环磷酰胺（CTX） 整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑 制效果好，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。 CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。,环磷酰胺（CTX）,指针：活动性LN，肾功能有下降倾向者； 肾组织有活动性病变； 大量激素治疗，LN仍继续进展者，或激索耐 药或依赖，或激素副反应严重或禁忌应用 反指针：感染（近两周内） WBC3000 肝酶升高 CTX过敏,CTX静脉冲击:0.51g/m2 次，1次/月6次；继之为1次/23个月,至完全缓解1年，但不超过3年。 无冲击条件者亦可给予口服CTX或其他免疫抑制剂(如:环孢菌素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等)累积量： 1012g,CTX副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发 出血性膀胱炎 诱发感染 肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等,硫 唑 嘌 呤,嘌呤类似物消化系统和血液系统副作用较明显自身免疫性疾病用量 12.5mg/kg/d禁忌与别嘌呤醇合用定期监测血常规和肝功能（治疗的头4周每2周测血常规和肝功能， 以后每4周测一次，WBC3109/L应停用）与糖皮质激素合用以减少激素用量或用于维持治疗,来 氟 米 特,新型免疫抑制剂，属异恶唑衍生物口服80%被胃肠道吸收，与进食无关主要排泄器官：肾脏（43%）和肝脏（48%）主要副作用：腹痛、腹泻、恶心、口腔溃疡、脱发、皮疹、感染及肝酶上升给药原则：负荷剂量：50100mg/d3天 维持剂量：2030mg/d老年人和肾衰竭不需调整剂量定期监测肝功能（治疗初查肝功能，以后每4周测一次）可与糖皮质激素或非甾体类合用,吗替麦考酚酯,肌醇单磷酸脱氢酶抑制剂消化系统和血液系统副作用较明显推荐剂量：初始剂量：1.52g/d 分23次 口服 维持剂量：0.751g/d 分23次 口服GFR25ml/min，每日剂量不超过2g肝功能不全者不需调整剂量用药第1个月每周监测血常规，随后2个月内每2周监测1次，以后1年内每月1次,4、LN肾功能衰竭的治疗：血液透析：急、慢性肾功能衰竭SLE活动性表现减轻，皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少 可能与透析过程中透析膜激活补体及透析时吞噬细胞消除免疫复合物能力增强有关。,肾移植：适用于无活动性病变，终末期肾衰移植肾5年存活率60.4%，10年45.5%血浆置换：适用于弥漫增生型GN(IV型)伴大量新月体，有一定疗效，但费用昂贵,狼 疮 性 肾 炎 的 预 后,狼 疮 性 肾 炎 的 预 后,病理学类型与预后的关系 病理学损伤程度与预后的关系 临床症状与预后的关系 治疗与预后的关系,病理学类型与预后的关系,、型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病；或是死于过度使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物而致的严重毒副反应型患者较、型患者临床症状重，5年存活率为75%-80%或80%以上。死亡的主要原因为慢性肾功能衰竭,病理学类型与预后的关系,型狼疮性肾炎预后较差，早期研究报告认为5年成活率只有25%；近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观，最佳者5年成活率达80%，10年成活率为60%。,病理学类型与预后的关系,型狼疮性肾炎预后与原发性膜性肾炎一样，单纯膜性狼疮性肾炎5年成活率可达85%，但若伴节段性硬化时则预后较差。,病理损伤程度与预后的关系,在同一组织学类型中，肾脏损害严重程度与预后有关。提示预后不良： 广泛新月体形成 纤维素样坏死 肾小管萎缩 间质纤维化 节段性肾小球硬化 肾内血管硬化等,临床症状与预后的关系,预后不