暴泻护理查房

暴 泻,（一）：概 念 泄泻是由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证。 泄者，泄漏之意，大便稀溏,时作时止，病势较缓； 泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急。,概 述,故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。但临床所见，难于截然分开，故合而论之。本病证是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季为多见。,素问玄机原病式火类：“暴注，卒暴注泄液，胃肠热甚而传化失常，火性疾速，故如是也”病位：在脾胃、大肠、小肠，与肝肾关系密切。病性：以邪实为主。季节性：四季均可发病，以夏秋季多见。,（二）：沿革1.名称：内经始称为“泄”，如“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等。难经有五泄之分， 汉唐方书多称“下利”， 宋代以后统称“泄泻”。 亦有根据病因或病机而称为“暑泄”、“大肠泄”者，名称虽多，但都不离“泄泻”二字。,2.病因病机及治疗：内经认为风、寒、湿、热皆能引起泄泻，且与饮食、起居有关。 “春伤于风，夏生飧泄。”“清气在下，则生飧泄”“湿胜则濡泄。” “暴注下迫，皆属于热。”“澄彻清冷，皆属于寒” “饮食不节，起居不时者，入五脏则膜满闭塞，下为飧泄。” 金匮要略提出虚寒下利的症状、治法和方药。 “下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四进汤主之。”,宋陈无择认为情志失调亦可引起泄泻。 三因极一病证方论 “喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”景岳全书泄泻指出病位主要在于脾胃，在治疗方面，提出“以利水为上策”但分利之法亦不可滥用，否则“愈利愈虚”医宗必读泄泻提出治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。,（三）：范 围 急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠结核等肠道疾病，以腹泻为主要表现者，均可参考本篇辨证论治。 其他疾病伴见泄泻者，除治疗原发疾病外，在辨治方面亦可与本篇联系互参。,泄泻的主要病变在脾胃与大小肠。致病原因，有感受外邪，饮食所伤，情志失调及脏腑虚弱等，但主要关键在于脾胃运化功能失调。 病理因素主要是湿，故医宗必读有“无湿不成泻”之说。脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。,病 因 病 机,急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。肝气乘脾，或肾阳虚衰所引起的泄泻，也多在脾虚的基础土产生的，病属虚证或虚实夹杂证。,1感受外邪：六淫之邪伤人，肠胃功能失调，皆能使人发生泄泻，但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪。,感受外湿,困遏脾阳,水谷相杂而下,外感寒邪或暑热邪,泻泄,脾运失司,侵袭皮毛肺卫,直接影响脾胃,脾胃功能失调,运化失常清浊不分,外伤风邪,夹湿,邪乱肠胃,2饮食所伤：脾为仓廪之官，胃为水谷之府，故饮食不当常可导致泄泻。,饮食过量,脾胃运化失健,泻泄,过食肥甘,宿滞内停,呆胃滞脾湿热内蕴,传导失职升降失调,水谷停为湿滞,恣啖生冷,寒食交阻,误食酸腐不洁之物,伤及脾胃,3情志失调,郁怒伤肝,忧思气结,肝失疏泄木横乘土,泻泄,素体脾虚湿盛运化不利,脾胃受制运化失常,水谷不归正化下趋肠道,脾运蹇滞,情志刺激精神紧张怒时进食,土虚木贼，肝脾失调,景岳全书泄泻云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。,4脾胃虚弱,因长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵,清气下陷水谷糟粕混夹而下,不能受纳水谷和运化精微,泻泄,脾胃虚弱中阳不健运化无权,5肾阳虚衰,久病之后肾阳损伤,水谷不化,年老体衰阳气不足命门火衰,泻泄,不能助脾腐熟水谷,景岳全书泄泻指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。,（一）：诊断要点1.症状：以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀甚则如水样； 或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。,诊断与鉴别诊断,2.病史：常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。 暴泻起病急，泻下急迫雨量多，多由外感寒热、暑湿或饮食不当所致； 久泻起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史，多由外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发或加重。3.相关检查：大便镜检，钡剂灌肠，X线检查，肠道内窥镜检查，有助于诊断与鉴别诊断。,（二）：鉴别诊断1与痢疾相鉴别,2与霍乱相鉴别,（一）：辨证要点1.辨暴泻与久泻 暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作2辨虚实 急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；慢性久泻，病程较长反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。,辨证论治,3.辨寒热 大便清稀，或完谷不化者，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证。4.辨证候特征 外感泄泻，多挟表证，当进一步辨其属于寒湿、湿热与暑湿。 寒湿泄泻，舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜淆； 湿热泄泻，舌苔黄腻而脉象濡数，泻多如酱黄色； 暑湿泄泻，多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞阅，舌苔厚腻。食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；,肝气乘脾之泄泻，以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而增剧为特点；脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，面黄肢倦为特点；肾阳虚衰之泄泻，多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。泄泻病变过程较为复杂，临床往往出现虚实兼挟，寒热互见，故而辨证时，应全面分析。,（二）：治疗要点治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃；慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。,（三）：分证论治,1.寒湿泄泻主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏（脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，肠腑传导失司，）。兼次症：腹痛肠鸣（寒湿内盛，肠胃气机受阻），脘闷食少（寒湿困脾），或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，胶体酸痛（风寒袭表）。舌脉：薄白或白腻，脉濡缓。治法：芳香化湿，疏表散寒。方药：藿香正气散。,本方既能疏风散寒，又能化湿除满，健脾宽中，调理脾胃，使湿浊内化，风寒外解，脾胃功能得到恢复，而泄泻自止。藿香：辛温散寒，芳香化湿;白术、茯苓、陈皮、半夏：健脾除湿；厚朴、大腹皮：理气消满，疏利气机；紫苏、白芷：解表散寒。,加减：若感受暑湿，或饮食不慎，引起泄泻，可用纯阳正气丸，服用简便，疗效较好。若表邪较重，周身困重而骨节酸楚者，可加剂芥、防风以增疏风散寒之力。若湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体倦怠，苔自腻者，应看重化湿利湿，可用胃苓汤以健脾燥湿，淡渗分利。,2.湿热泄泻主症：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注（感受湿热，热邪类火，火性急迫），或泻而不爽（湿热互结，腑气不畅），粪色黄褐而臭（湿热下注）。兼次症：烦热口渴，小便短赤，肛门灼热（湿热下注）舌脉：舌质红，苔黄腻。脉濡数或滑数。治法：清热利湿。方药：葛根芩连汤。 本方用于湿热由表人里，内陷阳明，泻下臭秽，身热日干，苔黄,脉数等症。 葛根：为君，既能解表清热，又能升清止泻， 黄芩、黄连：苦寒清热燥湿。,加减：可加金银花助其清热之力；茯苓、木通、车前子增强利湿之敖，使其湿热分消，则泄泻可止。若病情较轻者，可用六一散煎汤送服红灵丹。若湿重于热，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻，脉濡缓者，可合平胃散燥湿宽中。若挟食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞。,3暑湿泄泻主症：夏季盛暑之时，泄泻（暑湿之邪下迫肠道，分清泌浊失职，水谷糟粕混杂而下），腹痛、泻下如水（暑湿困遏于脾，滞留于肠，脾失健运，腑失通降，水谷不化，传导失司），暴急量多，粪色黄褐（暑热与火同类）。兼次症：发热心烦，胸闷脘痞，泛恶纳来，自汗面垢，口渴尿赤（暑热夹湿伤于气分）。舌脉：舌质红，苔黄厚而腻。脉濡数。治法：清暑化湿方药：黄莲香薷饮。本方清解暑热，化湿和中，用于暑湿犯表，困遏脾胃之身热烦渴，胸闷脘痞，呕吐下痢等症。黄连：苦寒清热，兼能燥湿为君，香薷、厚朴：祛暑化湿，行气除满,加减：可加半夏、陈皮和胃降逆，茯苓、苍术、泽泻健脾燥湿，分利二便。若暑湿伤气，膀胱气化不利，小溲短赤者，可加六一散清暑利湿。若湿阻中焦，胸脘痞闷，泛恶欲吐者，加藿香、佩兰芳化湿浊，理气和中。若津液受损，口渴引饮者，酌加白茅根、芦根、天花粉等清热生津。,食滞肠胃主症：腹痛肠鸣（饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传化失常），泻后痛减（腐浊之邪得以外出），泻下粪便臭如敗卵，夹有不消化之物（宿食不化，则浊气上逆）。兼次症：脘腹痞满（饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传化失常），嗳腐酸臭，不思饮食（宿食不化，则浊气上逆）。舌脉：舌苔垢浊或厚腻。脉滑大。治法：消食导滞。方药：保和丸。本方消食导滞为主。并能和胃除湿，常用于饮食过度，宿食内停，脘痞腹痛，嗳腐呕吐，写下臭如敗卵等症。山楂、神曲、莱菔子：消导食滞，宽中除满为主药；陈皮、半夏、茯苓：和胃祛湿；连翘：消食滞之郁热。,加减：若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因势利导，采用“通因通用”之法，加大黄、枳实、槟榔或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热。若积滞化热者加黄连，呕吐甚者加法半夏、蔻仁和胃降逆止呕。,肝气乘脾主症：肠鸣攻痛（肝失条达，横逆侮脾，气滞于中则腹痛），腹痛即泻（脾运无权，水谷下趋），泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发。兼次症：平素多有胸胁胀闷，嗳气食少（肝失疏泄，脾虚不运），矢气频作。舌脉：舌苔薄白或薄腻。脉细弦。治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方。本方泻肝补脾，主要用于肝郁脾虚之痛泻。白术：健脾补虚；白芍：养血柔肝；陈皮：理气醒脾；防风：升清止泻。还可配伍枳壳、乌药、玫瑰花等疏肝健脾理气之品。,加减：若夹有湿热，大便夹有粘液，可加黄连、黄芩等清肠化湿。若反覆发作不已者，可适当加入酸涩收敛之品，如乌梅、木瓜、诃子等。若脾气虚弱者，可加服参苓白术丸。若证情平稳时，可服逍遥丸以善后。,6.脾胃虚弱主症：大便时溏时泻，反复发作。稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化（脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分）。兼次症：饮食减少，脘腹胀闷不舒（脾阳不振，运化失常），面色少华，肢倦乏力（久泻不止，脾胃虚弱，气血来源不足）。舌脉：香质淡，苔白。脉细弱。治法：健脾益胃。方药：参苓白术散。本方健脾益气，渗湿止泻，用于脾胃气虚夹湿之泄泻。四君子汤：平补脾胃之气为主，扁豆、苡仁、山药、莲子：和胃理气渗湿。以上诸药既可健脾，又能渗湿而止泻，标本兼顾。砂仁：为佐，芳香醒脾，助四者促进中焦运化，畅通气机。,加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，宜用附子理中丸加吴萸、肉桂以温中散寒止泻。 若久泻不止，中气下陷，伴见滑脱不禁甚或脱肛者，可用补中益气汤，益气升清，健脾止泻。 若泄泻日久，脾虚夹湿，肠鸣漉滤，大便溏粘者，舌苔厚腻难化，或食已即泻者，应于健脾止泻药中加入升阳化湿的药物，原方去白术，酌加防风、羌活、苍术、厚朴，或改用升阳益胃汤加减，以升清阳，化湿浊。 若大便泻下呈黄褐色，为内夹湿热，可于原方中加黄连、厚朴、地锦草等清热除湿。,7.肾阳虚衰主症：泄泻（肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常，水谷下趋肠道）每于黎明之前脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化（阴寒较盛，阳气未振），泻后则安（腑气通利）。兼次症：形寒肢冷（肾阳虚衰，失于温煦），腹部喜暖，腰膝酸软（肾阳衰惫）。舌脉：舌质淡，苔白。沉细。治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神丸。本方温补脾肾，涩肠止泻，主治脾肾虚寒，五更泄泻。补骨脂：温肾助阳；吴萸、肉豆蔻：温中散寒；五味子：涩肠止泻。,加减：可酌加附子、炮姜以增强其温肾暖脾祛寒之力或用真人养脏汤加减。若年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术之类或配合补中益气汤益气升阳，健脾止泻。若滑脱不禁者，合桃花汤以固涩止泻。若虽为五更泻，但脾肾阳虚不显，反见心烦嘈杂，而有寒热错杂之症者，治当寒温并用，温脾止泻，可改用乌梅丸加减。慢性泄泻，虚证居多，治用温补固涩，但亦有虚中夹实者，固涩后泄泻次数虽然减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者，可用桂校汤加当归、川芎、赤芍等，以养血和血。,泄泻是临床常见病证，其转归依急性暴泻和慢性久泻的不同而有别：急性暴泻病情较轻者，多能治愈，部分病人不经治疗，仅予饮食调养，亦可自愈； 病情较重者，大便清稀如水而直下无度者，易发生亡阴亡阳之险证，甚至导致死亡；,转归预后,少数急性暴泻患者，治不及时或未进行彻底治疗，迁延日久，易由实转虚，变为慢性久泻。慢性久泻脏气亏虚，病情缠绵，难取速效，疗程较长。 部分病人经过治疗可获愈，少数病人反复泄泻，导致脾虚中气下陷，可见纳呆、小腹坠胀、消瘦，甚至脱肛等症；若久泻脾虚及肾，脾肾阳虚，则泄泻无度，病情趋向重笃。,1.加强锻炼，增强体质，使脾气旺盛，则不易受邪。2.加强食品卫生及饮用水的管理，防止污染。饮食应有节制，不暴饮暴食，不吃腐败变质的食物，不喝生水，生吃瓜果要洗净，养成饭前便后洗手的习惯。3.生活起居应有规律，防止外邪侵袭，夏季切勿因热贪凉，尤其应注意腹部保暖，避免感邪。4.泄泻病人应给予流质或半流质饮食，饮食宜新鲜、清淡，易于消化而富有营养，忌食辛辣炙膊肥甘厚味。急性暴泻易伤津耗气，可予淡盐汤、米粥等以养胃生津。肝气乘脾之泄泻患者，应注意调畅情志，尽量消除紧张情绪，尤忌怒时进食。,预防和护理,1.泄泻以暴泻、久泻为纲，统括其寒热虚实，视其不同证候选方用药。2.脾病湿盛是泄