肾上腺的基础知识与库欣综合征

肾上腺的基础知识and 库欣综合征,田雨 刘余庆,历史背景,肾上腺的基础知识,库欣综合征,历史背景,历史背景,18001805 Cuvier & Baron 发现肾上腺的存在并分为皮质和髓质1855 Addison观察死于肺结核继发肾上腺破坏的病人发现肾上腺的基本生理功能1856 Brown-Sequard切除动物的双侧肾上腺，预言肾上腺对生命不可或缺1912&1932 Cushing报告肾上腺皮质功能亢进11名嗜碱性垂体腺瘤患者的报告,历史背景,1886 Frankel首次描述肾上腺髓质肿瘤1895 Olive & Sharpey-Schafer肾上腺素 Adrenaline1897 Abel肾上腺素 Epinephrine1902 Kohn嗜铬系统1912 Pick嗜铬细胞瘤 Pheochromocytoma,肾上腺的基础知识,解剖学,成对的腹膜后器官位于肾周脂肪内，肾的前上方和内侧面长5cm，宽3cm，厚1cm健康、非应激的成人，约重5g出生时510g，皮质较大,解剖学：毗邻,解剖学：血供,动脉每分钟67ml/g没有单独的占支配地位的动脉主要来自膈下动脉，有分支来自主动脉、肾动脉、性腺动脉小动脉呈星网状，仅前后表面无血管分布,解剖学：血供,静脉右侧：一条总静脉经肾上腺尖汇入下腔静脉后侧（也有连于进肝下壁的肝静脉）左侧：距下腔静脉3cm处入左肾静脉左膈下静脉：典型的是与肾静脉交通但随后流经腺体内侧,胚胎学,皮质来源于中胚层，髓质来源于神经外胚层一部分细胞起源于中肾管故性腺和肾中可能存在异位或迷走的肾上腺组织异位肾上腺组织最常见于肾也有位于阔韧带、性腺血管、精索、Zuck管、子宫、睾丸及其他腹腔附件,组织学,成熟的肾上腺中皮质：占据腺体的90% 1012岁发育成熟球状带（醛固酮）束状带（糖皮质激素） 18个月分化完成网状带（性激素）髓质（去甲肾上腺素和肾上腺素）,生理学：皮质,球状带醛固酮的唯一生产源醛固酮调节Na在肾、肠、唾液腺和汗腺中的吸收,生理学：皮质,生理学：皮质,生理学：皮质,生理学：髓质,肾上腺髓质由大嗜铬细胞组成，主要分泌肾上腺素，但也生产去甲肾上腺素和多巴胺。髓质细胞被铬染色是因肾上腺素和去甲肾上腺素被氧化催化去甲肾上腺素甲基化的苯乙醇胺-N-甲基转移酶（PNMT）几乎仅见于肾上腺髓质肾上腺素和去甲肾上腺素同时过多，提示病变在肾上腺,生理学：髓质,健康人群多巴胺 13%肾上腺素 14%去甲肾上腺素 73% 交感神经元分泌的主要儿茶酚胺血浆中儿茶酚胺半衰期不足20s尿中初级代谢产物香草扁桃酸总代谢产物间甲肾上腺素、去甲变肾上腺素及其衍生物,生理学：髓质,肾上腺素和去甲肾上腺素作用并非完全独立，且有剂量依赖性人为的分类，并不能反映激素或拮抗剂在全部临床情况下的活性特征,库欣综合征,库欣综合征,循环中糖皮质激素过多引起的症候群垂体分泌ACTH过多库欣病（最多，占75%85%）肾上腺腺瘤或肾上腺癌ACTH或CRH异位分泌ACTH依赖性疾病（约占20%）本病罕见，常见于年轻成人，女性更易发病治疗使用的类固醇是外源性库欣最常见原因尤其是膏剂或洗液,流行病学,流行病学,临床表现,临床表现提示诊断老照片有助于证明外表变化仅凭临床所见无法区分肾上腺腺瘤及肾上腺癌异位ACTH恶液质高血压、低钾性碱中毒、皮肤色素沉着儿童体重增加和生长发育迟缓两性化提示肾上腺癌,诊断,鉴别假性库欣综合征80%重度抑郁症 轻微皮质醇分泌异常慢性酒精中毒亚临床库欣综合征常见的“代谢综合征”中有3%5%24%偶发瘤患者存在亚临床综合征，为一组选定的患者切除肾上腺后临床表现改善库欣综合征筛查的适应症应扩大,诊断,实验室诊断,24小时尿皮质醇 最直接可靠的皮质醇分泌指标连续收集2份，最好3份。如正常，基本可除外如升高：早晚血皮质醇水平 节律健康人早晨：特征性升高夜晚：降至5ng/dl以下患者失去节律虽有节律但基础水平较高,实验室诊断,小剂量地塞米松抑制试验1960年由Liddle创立 0.5mg Q6h 共2天17羟皮质醇、尿游离皮质醇、血浆皮质醇简化版 2324pm口服一次1mg，次日89am测血可靠性降低，尤其是肥胖患者结果受抑制：皮质醇增多症不受抑制：假性皮质醇增多症深夜唾液皮质醇浓度测定高敏感度、高特异性，可联用,实验室诊断,反复测定血浆ACTH和皮质醇水平至少隔天测2次，3次更佳结果皮质醇50ug/dl；ACTH50ug/dl；ACTH50pg/ml ACTH依赖大剂量地塞米松抑制试验2mg Q6h 共2天结果受抑制：垂体性不被抑制：肾上腺腺瘤或肾上腺癌，异位ACTH,实验室诊断,甲吡酮刺激试验最初用于确定垂体功能低下阻断：11-去氧皮质醇皮质醇，使垂体分泌ACTH，继而尿17-羟皮质醇库欣病：尿17-羟皮质醇 或异位ACTH： ACTH和尿17-羟皮质醇 均不升高颞骨岩部静脉窦穿刺最直接但有创,影像学定位,肾上腺IVP联合断层造影、超声、肾上腺动静脉造影已罕用CT成为首选影像检查垂体蝶鞍部CT或MRI增强MRI，仅有50%微腺瘤被查出,影像学检查,肾上腺增生：分叶弥漫性肥厚、拉长，但双侧突出的腺体仍在正常范围内小结节皮质增生：10%20%双侧肾上腺多发结节CT无法区分分泌过多的是糖皮质激素还是醛固酮直径小（2cm，单发，伴对侧腺体萎缩高浓度液体 影像密度低超声、增强造影可避免误诊为囊肿大的腺瘤（5cm以上）无法与肾上腺癌区分可见钙化、异质性、囊性T2加权可见高信号,影像学检查,肾上腺癌体积大（6cm）、不规则、伴侵袭性对于库欣综合征，除怀疑肾上腺癌，不必MRI癌组织强度远高于脾 区分腺瘤迄今为止，有证据显示，多种试剂可用于皮质病变与转移性疾病或神经肿瘤鉴别，但没有一种能将良恶性皮质肿瘤区分开来。,治疗目标,将每日皮质醇分泌降至正常根除危害健康的任何相关肿瘤防止内分泌生产永久不足避免长期依赖药物,治疗,库欣病和异位ACTH综合征治疗目标针对原发肿瘤药物阻断人工合成皮质醇Addison病因库欣病行双侧肾上腺切除的患者10%20%患者随后发展为垂体肿瘤，通常为嫌色细胞瘤可能因缺乏下丘脑-垂体反馈和高水平ACTH及相关化合物所致称尼尔森综合征（Nelsons syndrome）需随访，测定ACTH水平并评估蝶鞍部状况预防性垂体放疗,治疗,库欣病和异位ACTH综合征垂体放射治疗Hardy 1971年保留垂体功能的经蝶垂体显微外科手术切除垂体腺瘤治愈率85%95%唯一最有效最安全方法副作用暂时皮质醇降低，可激素替代并监测暂时性尿崩症未治愈的，可放疗尽管罕见，但存在自愈可能,治疗,妊娠期库欣综