大同县境内“2.18”较大道路交通事故调查报告

大同县境内大同县境内 2 182 18 较大道路交通较大道路交通 事故调查报告事故调查报告 2017 年 2 月 18 日 3 时 40 分许 大同市大同县境内 s301 线 95km 0 米与 g109 线 与 g208 线的并行线 的交汇处 发 生一起两辆半挂货车碰撞 造成了 3 人死亡较大道路交通事故 事故发生后 市领导及时作出重要批示 就事故查处 善 后处理 吸取教训和加强道路交通安全工作等提出明确要求 大同县委县政府立即启动应急预案 组织现场救援等相关工作 市交警支队在接到报告后派员赶赴现场协助开展抢险救援 加 强现场勘查指导工作 依据 安全生产法 和 生产安全事故报告和调查处理条 例 等法律法规规定 山西省人民政府安全生产委员会关于 对大同市 2 18 较大道路交通事故挂牌督办的通知 晋安督字 2017 3 号 经大同市人民政府批准 3 月 8 日由大同市安 全生产监督管理局 简称市安监局 副局长池忠慧任组长 市 安监局 市公安局 市交警支队 市总工会 市交通局 市公 路分局相关人员 聘请有关专家 成立了大同县 2 18 较大道路 交通事故调查组 简称事故调查组 邀请大同市检察院派员 参加 事故调查组按照 科学严谨 依法依规 实事求是 注重实 效 和 四不放过 原则 通过现场勘查 检验测试 技术鉴定 查阅资料 调查取证 专家分析论证 查明了事故发生的经过 原因 认定了事故性质和责任 提出了对有关责任人员和责任 单位的处理建议 并针对事故原因及暴露出的问题 提出了事 故防范措施 现将有关情况报告如下 一 基本情况 一 事故经过 2017 年 2 月 18 日 3 时 40 分许 驾驶人任小兵驾驶晋 kb6217 晋 a8023 挂半挂货运汽车 从河北省张家口市怀安县左 卫镇拉矿石返回山西省太原市清徐县途中 由东向西行驶途径 s301 线大同县境内 95km 0 米处 在信号灯控制的情况下实施 左转驶入 g109 线 与 g208 线的并行线 准备东去中 被同向 后方驾驶人赵立军驾驶的晋 b89146 晋 bee76 挂半挂货运汽车 出发地 天津港口 目的地 内蒙丰镇市 前部撞在任小 兵所驾车的半挂货车右后部 瞬时赵立军所驾车辆驶出道路北 侧 撞入民房 造成民房里的居民田桂荣 王占武及驾驶人赵立 军 3 人死亡 事故车辆程度不同受损 四间民房倒塌 二 事故车辆及驾驶人情况 1 事故车辆情况 1 晋 b89146 晋 bee76 挂 半挂货运汽车 晋 b89146 重型半挂牵引车 厂牌型号为 解放牌重型半挂 牵引运输车 2015 年 11 月 9 日 在山西省大同市公安局车辆 管理所办理初次登记注册 检验有效期至 2017 年 11 月 30 日 准牵引总质量 39000 千克 驾驶室核定载客 2 人 实载 1 人 车辆所有人为刘永 系山西省大同市新荣区上深涧乡马家村人 2015 年 11 月 10 日 在山西省大同市道路运输管理处新荣运管 所办理道路运输经营许可证 经营范围为货物运输 晋 bee76 重型仓栅式半挂车 厂牌型号为 承泰牌运输车 2015 年 11 月 9 日 在山西省大同市公安局车辆管理所办理初 次登记注册 检验有效期至 2017 年 11 月 30 日 核定载质量 33200kg 车辆所有人为刘永 在山西省大同市交通运输管理局 办理道路运输证 经营范围为货物运输 事故发生时 实载质 量 34905kg 2 晋 kb6217 晋 a8023 半挂货运汽车车 晋 kb6217 重型半挂牵引车 厂牌型号为 解放牌重型半挂 牵引车运输车 2014 年 08 月 14 日 在山西省晋中市公安局车 辆管理所办理初次登记注册 检验有效期至 2017 年 08 月 31 日 准牵引总质量 37605 千克 驾驶室核定载客 2 人 实载 2 人 车辆所有人为郭学强 系山西省太原市清徐县徐沟镇刘村中大 街北二巷 9 号居民 居住地址山西省太原市清徐县徐沟镇新庄 村 晋 a8023 重型仓栅式半挂车 厂牌型号为 鸿天牛牌运输 车 2009 年 11 月 8 日 在山西省太原市公安局车辆管理所办 理初次登记注册 检验有效期至 2017 年 11 月 30 日 核定载质 量 31000kg 实载质量 29360kg 车辆所有人为郭学强 在山西 省太原市交通运输管理局办理道路运输证 经营范围为货物运 输 2 驾驶人情况 1 赵立军 晋 b89146 晋 bee76 挂 半挂汽车列车驾驶 员 持有 a2 类机动车驾驶证 初次领证日期 2002 年 4 月 12 日 有效期至 2024 年 4 月 12 日 审验有效期至 2017 年 4 月 12 日 户籍所在地 居住地址 山西省大同市新荣区堡子湾乡黑土墩 村 2 陈建宾 晋 b89146 晋 bee76 挂 半挂汽车列车驾驶 员 持有 a2 类机动车驾驶证 户籍所在地 居住地址 大同市 南郊区云冈镇吴官屯煤矿家属院 503 号 在天镇县城东华晟 加油站改乘另一辆车 3 任小兵 晋 kb6217 晋 a8023 半挂汽车列车驾驶员 持有 a2 类机动车驾驶证 初次领证日期 2004 年 4 月 14 日 有 效期至 2026 年 4 月 14 日 审验有效期至 2017 年 4 月 14 日 户籍所在地 居住地址 山西省太原市清徐县徐沟镇东北坊村 桑园二街 4 号 4 王润伟 晋 kb6217 晋 a8023 半挂汽车列车驾驶员 持有 a2 类机动车驾驶证 户籍所在地 居住地址 山西省太原 市清徐县王答乡董家英村北西六巷 10 号 经查 驾驶人赵立军 陈建宾 任小兵 王润伟四人驾驶 证申领符合相关规定 驾驶证状态正常 三 事故现场情况 1 道路情况 事故发生路段位于 s301 线大同县辖区 95km 0 米处 是 s301 线与 g109 线 与 g208 线的并行线 的交汇处 呈 y 字 型路口 设有交通信号灯 s301 线东西走向 沥青路面 平直 干燥 双向两车道 设有警告注意信号灯标志 禁令限制速度标志 40km h 指 路交叉路口标志 施划有中心双黄线 直行 左转掉头标线和 路口停车线 事故发生段路面宽度 935cm g109 线 与 g208 线的并行线 双向四车道中间设有金属 隔离带 沥青路面 道路两边设有钢质的防护栏 双向车道宽分 别为 叉口东隔离带南路面 1085cm 北路面 830cm 叉口西隔 离带南路面 1090cm 北路面 1390cm 2 事故现场情况 事故现场共有 2 辆半挂货运汽车 晋 b89146 晋 bee76 半 挂货运汽车头朝西北进入民房 尾朝东南停驶在 s301 线北侧 晋 kb6217 晋 a8023 半挂货运汽车头朝东南 尾朝西北停驶在叉 口东 g109 线的南侧车道上 道路北侧事故被撞居民房屋情况 房屋院落是北面房屋四 间 南面房屋四间 南面四间被撞 南面房屋位于道路北侧 房屋南墙外沿线基本与道路边缘线平行 南墙的突出部位南端 距路面北沿 1573 厘米 房屋西侧 3 间 东侧 1 间 东西房屋由 入院门过道分隔 被撞后房屋不同程度损坏 3 天气情况 经查 事故发生当日的气象资料表明 天气为晴天 偏南 风 风速为 1 2 米 秒 能见度 30942m 温度 7 8 摄氏度 一 人员伤亡情况 1 赵立军 晋 b89146 晋 bee76 挂 半挂货运汽车驾驶 人 男 34 岁 住址 山西省大同市新荣区堡子湾乡黑土墩村 交通方式 驾车 事故中系失血性休克死亡 2 王占武 男 60 岁 房屋居住人 住址 山西省大同 市大同县周士庄镇二十里铺村 农民 交通方式 静态 事故 中系机械性窒息死亡 3 田桂荣 房屋居住人 女 60 岁 住址 山西省大同 市大同县周士庄镇二十里铺村 农民 交通方式 静态 事故 中因颅脑损伤死亡 二 直接经济损失 这起事故直接经济损失约 240 万元 三 事故应急救援处置情况 一 事故信息接报及响应情况 2017 年 2 月 18 日 4 时 12 分 大同县交警大队指挥中心值 班员刘雁庆接县局 110 指挥中心电话通知 接到驾驶人任小兵 山西省太原市清徐县徐沟镇东北坊村桑园二街 4 号 驾驶晋 kb6217 晋 a8023 挂号车报案称 一辆半挂车撞进住户家舍 家中有 2 个人 司机受困 人员伤亡情况不明 随后刘雁庆通 知大同县交警大队处理事故值班民警白钦 值班领导穆学慧以 及辅警王志强 武忠 并于当日 4 时 30 分许出警 大同县消防 队救援人员 政府副县长郝明利 市交警支队副支队长蔚凤梁 张日明 指挥中心主任樊丽生等人 县公安局局长冀昌海 交 警大队教导员臧杰 分管处理事故领导段政昌 县交警三中队 中队长段纯冰带领民警 县力神道路救援公司人员及市第五医 院 120 急救车相继到达现场 二 事故应急救援情况 当日 4 时 42 分大同县交警三中队中队长段纯冰 市交警支 队副支队长蔚凤梁带领队伍先后赶到现场 立即对道路实行了 双向交通管制 全力开展救援 警戒和分流示警等工作 郝明利副县长到达现场后立即组织指挥进行救援 由消防 队员 医护人员 施救队人员和交警 30 余人参入与现场抢救 当日 7 时 30 分许 营救出被困肇事车晋 b89146 半挂货运汽车 上驾驶人 1 人 房中居民 2 人 经大同市第五人民医院现场抢 救医护人员确认全部死亡 四 事故车辆经营活动情况 一 事故发生单位基本情况 事故车辆所有人刘永 是个体汽车运输经营者 2015 年 10 月 25 日 刘永和大同市浩睿祥临汽贸有限公司签订了 汽车分 期付款销售合同 刘永以首付 6 万元 每月付款 1 5 万元 分 24 个月分期付款的方式 向大同市浩睿祥临汽贸有限公司购买 33 万元的解放牌重型半挂牵引车 合同生效后 双方履行各自 义务 直至事故发生 刘永交了 8 个月的租赁费用 12 万元 还拖欠 7 个月的租赁费用 10 5 万元 二 事故车辆管理及交通违法处理情况 事故车辆所有人刘永 另雇 2 名驾驶员 由于利益驱动 他和另 2 名驾驶员轮流驾驶车辆 采取人休车不停的经营管理 模式 安全教育管理没有落实 主体责任不落实 致使驾驶员 自我约束能力差 事故车辆驾驶人赵立军从 2014 年 2 月 18 日 到 2017 年 2 月 18 日交通违法处理达 108 次 五 事故发生的原因和性质 一 直接原因 1 有关因素排除情况 排除肇事车驾驶人酒驾因素 经检测 肇事车驾驶人赵立 军血液检测乙醇呈阴性 排除驾驶人因酒驾导致驾驶行为失控 的因素 排除车辆故障因素 经检测 事故车辆转向系统和制动系 统在事发前未发生机械故障 符合机动车安全运行的相关标准 要求 排除因故障导致车辆失控的因素 2 原因认定情况 经调查认定 驾驶人赵立军疲劳驾驶 车辆超速是导致车 辆碰撞的主要原因 具体表现在以下三个方面 驾驶人休息时间不满足安全驾驶要求 根据调查了解 赵 立军 2017 年 2 月 16 日大约 16 时许从右玉县装煤后 向天津送 煤 17 日 6 时许到达天津 8 时许卸完煤就到天津港 7 号门装 红土 11 点许从天津出发 约 22 时许到达河北怀来沙城吃晚 饭 23 时许由赵立军驾驶车辆 直至事发地 途中赵立军两次 停留 5 6 分钟 休息时间不足 造成过度疲劳影响安全驾驶的 问题 车辆超速 s301 线 95km 0 米处设计时速为 40km h 经检 测 事故车辆发生事故时车速约为 85 5km h 属超速行驶状态 事故车辆牵引车第一轴左右制动工作无效 经检验鉴定 事故车辆的第一轴左右制动副间隙均超过 10mm 不符合 gb7258 2012 机动车运行安全技术条件 7 2 1 条款的 机动车 因具备有完好的行车制动系统 规定技术要求及 gb t18274 2000 汽车鼓式制动器技术条件 4 8 2 条款规定的 0 2mm 0 4mm 的技术要求 运行时会影响整车制动性能 综上所述 事故直接原因是 驾驶人赵立军超速行驶 疲 劳驾驶 第一轴制动不能有效工作造成车辆失控 半挂货运汽 车前部撞在任小兵所驾驶的半挂货车的右后部 瞬间赵立军驾 驶的车辆驶出路外 撞断行道直径 35cm 杨树一棵 撞入路北 民房 造成赵立军 民房里的居民田桂荣 王占武死亡 房屋 物品部分及事故车辆不同程度受损 二 事故间接原因 1 道路设计不规范 s301 东向来车左转掉头进入 g109 转弯半径小 道路交叉 线型成锐角 行车转弯操作困难 与 g109 对向来车形成两个冲 突点 与 g109 向西行驶车辆形成一个冲突点 但在交通事故发 生地与 s301 线平面交叉处采用了分道转弯的设计方案 不符合 公路工程技术标准 01 2003 中 8 3 5 条和 公路 路线设计规范 20 2006 中 10 1 5 1 2 条规 定 四车道以上的多车道公路的平面交叉必须作出渠化设计 的要求 且从阳高方向左转弯车道驶入大同县方向的转弯曲线 半径仅为 10 875 不符合 公路工程技术标准 01 2003 的规定要求 2 生命防护工程不完善 事故发生点路段交通流量大 车 辆类型复杂 重型货车多 2 月份总通行量 234781 辆 平均日 通行量 8385 辆 s301 线交通事故发生地之前的阳高县往大同 方向路线北侧过村庄路段 150 范围内未设置波形护栏 不符 合 公路安全生命防护工程实施技术指南 试行 规定 且 s301 线平交口信号灯前为长直线路段 驶往大同市方向的车辆 需要设置减速措施 提醒驾驶员减速慢行 经实地调查 该行 车道上未设置减速震荡标线 3 运输车辆监管不到位 道路交通运输监管部门贯彻 国 务院关于加强道路交通安全工作的意见 国发 2012 30 号 不到位 没有按照 谁主管 谁负责 谁审批 谁负责 的原则 落实监管责任 对运输车辆动态监管不到位 教育培训工作不 到位 安全隐患排查不到位 新荣区运管所日常监管不到位 业务管理存在问题 4 公安交管部门监管不到位 新荣区交警大队对事故驾驶 人违法违规行为跟踪管理不及时 在相关证件年审时没有有效 的管控 5 驾驶员安全意识谈薄 事故车辆所有人刘永 安全教育管理不到位 主体责任不 落实 只追求经济利益 放松日常安全教育管理 致使驾驶员 自我约束能力差 三 事故性质 经调查认定 大同县境内 2 18 较大道路交通事故是一起生 产安全责任事故 五 对事故有关责任人员及责任单位处理建议 一 因在事故中死亡免于追究人员 赵立军 男 身份证号山西省大 同市新荣区堡子湾乡黑土墩村人 晋 89146 晋 ee76 挂半列 车驾驶员 在事故中死亡 建议免予追究责任 二 事故中相关企业的行政处罚 1 刘永 男 身份证号山西省大 同市新荣区上深涧马家村人 晋 89146 晋 ee76 挂半列车车 主 主体责任不落实 未认真履行安全生产管理职责 依据 中华人民共和国安全生产法 第 92 条第 2 款规定 建议由大 同市安全生产监察大队处上一年年度收入 40 的罚款 10509 2 元 责成大同市道路运输管理处依据相关法律撤销其 道路运 输经营许可证 收回 道路运输证 2 天津市市政工程设计研究院 事故发生地与 s301 线平 面交叉处工程设计主体 设计方案不合理 不符合 公路工程 技术标准 01 2003 中 8 3 5 条和 公路路线设计规 范 20 2006 要求 建议请省政府安委会向天津市安 委会发函 按照国家相关规定予以核查 并严禁天津市市政工 程设计研究院今后在大同市进行公路道路的相关设计 同时抄 送省交通厅 三 建议给予政纪处分人员 1 王立春 g208 g109 并行线 国道建管处安全部部长 安全工作监管不力 未认真履行职责 建议给予行政记大过处 分 2 赵志强 g208 g109 并行线 国道建管处技术部副部 长 对道路设计施工技术把关不严 未认真履行职责 建议给 予行政记过处分 3 张建国 g208 g109 并行线 国道建管处技术部部长 对道路设计施工技术把关不严 未认真履行职责 建议给予行 政警告处分 4 翟云扬 大同市新荣区运管所副所长 对道路运输车辆 动态监管工作不力 负有领导责任 建议给予行政警告处分 5 建议责成新荣区交警大队向市政府安全生产委员会作出 深刻检查 市交警支队党委对新荣区交警大队队长 教导员诫 勉谈话 6 大同县人民政府负有属地监管责任 建议责成大同县人 民政府向市政府安全生产委员会作出深刻检查 六 事故防范和整改措施 一 切实强化安全生产红线意识 大同县人民政府 市直有关部门及其相关企业要深刻吸取 事故的沉痛教训 要认真贯彻习近平总书记 李克强总理关于 安全生产工作系列重要批示指示精神 牢牢坚守 发展决不能以 牺牲人的生命为代价 这条红线 认真落实 党政同责 一岗双 责 齐抓共管 坚持 管行业必须管安全 管业务必须管安全 管生产经营必须管安全 健全完善安全生产责任体系 进一步 深化安全生产隐患大排查 快整治 严执法集中行动 深入开 展道路交通安全集中整治 全面加强道路交通安全监管 高度 重视道路交通安全工作 按照 大同市标本兼治遏制重特大事 故工作方案 同安办发 2016 57 号 要求 扎实开展风险分 级管控和隐患排查治理 双重预防机制 坚决避免此类事故再次 发生 二 进一步加强公路安全生命防护工程建设 全市及相关部门 特别是大同县要深入贯彻落实 国务院 办公厅关于实施公路安全生命防护工程的意见 切实树立 安 全设施只