天疱疮

天 疱 疮 Pemfhigus,广州中医药大学第二临床医学院外科教研室,目的与要求,掌握：天疱疮的定义、临床表现、 诊断、鉴别诊断及内治法。理解：天疱疮的病因病机、 外治。了解：天疱疮的病理。,重点与难点,重点：天疱疮的诊断、鉴别诊断、内治。难点：天疱疮的诊断、鉴别诊断。,定义,天疱疮（pemphigus）是一种重症的累及皮肤和黏膜的自身免疫性表皮内水疱皮肤病。特征为薄壁、易于破裂形成糜烂的表皮内大疱。 本病属于中医学“天疱疮”和“火赤疮”的范畴。,病因病机,中医认为本病的发生是由于心经郁热化火 火热与水湿内蕴脾虚水湿不运 外壅肌肤而发病。湿热蕴久化燥 灼热耗气 气阴两伤。,西医病因病机,本病是表皮细胞间抗体介导的自身免疫性大疱性皮肤病，各型天疱疮患者血循环中均存在有抗角质形成细胞间物质抗体（也称天疱疮抗体）。寻常型天疱疮抗原主要是桥粒芯糖蛋白3（DG3），落叶型天疱疮是桥粒芯糖蛋白1（DG1）。具体发病机理见下图：,天疱疮抗体,角质形成细胞,发病机理图,St细胞释放,结合,激活,纤维蛋白溶解酶原激活物,纤维蛋白酶系统,细胞间黏合物质降解,表皮棘层松解,细胞间间隙及大疱,病理,寻常型天疱疮（PV）的基本病理变化为表皮棘细胞的棘层松解，形成表皮内基层上方的裂隙和大疱。疱液中可有棘层松解细胞，这种细胞体大，呈球形，胞核大而深染，胞浆均匀嗜碱性。水疱周围皮肤或正常皮肤冰冻切片直接免疫荧光检查示IgG和/或C3沿表皮棘细胞间呈波纹状沉积,增殖型天疱疮（PG）：基层上列隙较小，水疱常不明显,可见 不规则的表皮乳头瘤状增生和附属器上皮增生区域内出现嗜酸性海绵形成,表皮内可伴有嗜酸性和嗜中性脓疱, 。直接免疫荧光检查示IgG、 IgM和/或C3于棘细胞间呈波纹状沉积。 落叶型天疱疮（PF）列隙位于粒层内或其下部,其附近的棘层松解,形成角层下水疱.直接免疫荧光检查同PV。,天疱疮可分为五型： 寻常型天疱疮及其变型增殖型天疱疮 落叶型天疱疮及其变型红斑型天疱疮 药物诱导型天疱疮 IgA型天疱疮 副肿瘤型天疱疮 近年来在我国报告较多的疱疹样天疱疮属于天疱疮的一个亚型。,临床表现,基本损害： 薄壁、松弛大疱，疱大小不一，直径在 0.52.0cm亦可大如鸡蛋。 疱多发生在正常皮肤上，少量发生在红斑基础上，疱容易破裂，溃破为鲜红糜烂面，病变进展时糜烂 面不断扩大，且很少自行愈合。 若以手指将疱轻轻加以推、压，可使疱壁扩展、水疱加大，或稍用力推檫外观正常的皮肤、亦可使表皮脱落或于搓后不久出现水疱，称棘层松解征或尼氏征（Nikolsky s sign）。,寻常性天疱疮（PV-pemphigus vulgaris）PV是最常见的一型，病情最严重，预后较差，严重者可因大量蛋白质的丢失、水电解质紊乱和继发感染致死。好发于中年人。皮损同基本损害发病部位：面颈、躯干、腋窝及腹股沟、口腔、外阴等处的皮肤及黏膜。大部分病人在皮肤损害发生之前46个月先有口腔黏膜的水疱或糜烂。,增生性天疱疮（PG-pemphigus vegetans）PG是PV的良性型，很少见。患者一般是免疫力较强的年轻人。皮损好发于腋窝、腹股沟、外阴、肛门、脐周等皱折部位。损害最初为薄壁的水疱，破溃后在糜烂面上渐渐出现乳头状的肉芽增生，边缘常有新生水疱，使损害面积逐渐扩大。易继发细菌及念珠菌感染，且有一股臭味。陈旧的损害表面略干燥，呈乳头瘤状。病程慢性，预后较好。,落叶性天疱疮（PF-pemphigus foliaceus）初起常在头、面、上胸或背部红斑基础上出现少数松弛性水疱，棘层松解征阳性。疱壁较寻常型更薄，疱很易破裂成为糜烂面，上覆有黄褐色落叶状或薄松饼状痂屑。口腔黏膜较少受累。本病皮损缓慢发展，渐波及全身。,红斑性天疱疮（PE-pemphigus erythematosus） 是落叶性天疱疮的良性型。 一般无黏膜损害。 好发于头面中部及胸背中部。 初期常在面部出现附浅褐色油腻性痂红斑，可有 轻度渗出，酷似红斑狼疮、脂溢性皮炎。 原发损害是红斑上或正常皮肤上表浅的大疱，疱壁极薄，极易破溃、结痂。棘刺松解征阳性。 病程慢性。水疱时愈时发，持续多年。,疱疹样天疱疮（PH-pemphigus herpetiformis）基本损害为红斑上绿豆或更大的水疱。虽然也是表皮内疱，但疱壁较紧张，Nikolsky sign(-)。损害常排列呈环状或多环状。多为中老年患者。自觉程度不等的瘙痒。病程慢性，预后好。,诊断与鉴别诊断,诊断要点皮肤上有松弛性大疱，Nikolskys sign阳性，常伴有黏膜损害。水疱基底涂片可见天疱疮细胞。组织病理有特征性改变，表皮内有棘层松解。表皮内水疱。用间接免疫荧光检查血清中有抗表棘细胞间物质的特异抗体（天疱疮抗体）水疱周围皮肤或正常皮肤冰冻切片直接免疫荧光检查，表皮细胞间有免疫球蛋白存在。,鉴别诊断 天疱疮需与大疱性类天疱疮（BP）、疱疹样皮炎（DH）、大疱性多形红斑（EM）、大疱性表皮松解症（EBA）等鉴别。天疱疮的早期损害仅限于口腔时，诊断比较困难，需与阿弗他口腔炎、扁平苔藓等区别、糜烂处细胞涂片及活检可以协助诊断。,Erythma multiforms,Pemphigus Herpetiformis,Pemphigus Vulgaris,Bullous Pemphgoid,Dermatitis Herpetiformis,Epidermolysis Bullosa Acquisita,Epidermolysis Bullosa Acquisita,Dermatitis Herpetiformis,治 疗,内治法（1）中药治疗脾虚湿热 证侯：躯干、四肢及口腔出现大量水疱，小如芡实，大如棋子，疱壁松弛，疱液清澈充盈，破后呈糜烂面，渗水较多，伴体倦肢乏，食欲不振，或腹胀便溏。舌质淡，苔白腻，脉沉濡或滑细。 治法：健脾化湿，清热解毒。 方药：清脾除湿饮加减。,热盛湿蕴 证候：颜面、胸背等处可见大片红斑并 有大小不等水疱，表面覆盖油腻性鳞屑，结痂，层层脱落，状如酥皮。伴心烦，口干不喜饮，腹胀纳呆。舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。 治法：清热、凉血、除湿。 方药：解毒泻心汤加减。,气阴两伤 证候：病情缠绵，经久不愈，水疱时起时伏，结痂干涸而不易脱落。伴精神疲惫，体倦肢乏，气短懒言，自汗或盗汗，口干不多饮，烦躁少眠，腹胀纳呆。舌质淡、有齿痕，苔薄白或剥苔，脉沉细无力。 治法：益气养阴，扶正固本。 方药：生脉饮合五味消毒饮加减。,（2）中成药 本病可选雷公藤多苷片、火把花根片、云芝多糖片、灵芝胶囊、贞芪扶正冲剂、参脉口服液等。,（3）西药治疗支持疗法 甚为重要、应给予高蛋白、高维生素饮食，注意水及电解质平衡，进食困难者应由静脉补充，全身衰竭者需少量多次输血。应注意清洁卫生并防止褥疮。,皮质激素 为治疗本病的首选药物，常用的有泼尼松（强的松）、泼尼松龙等。开始的剂量需大，以期尽快控制病情，一般先给予泼尼松，对皮损面积小于体表10%的轻患者给以0.51mg/kg/d;对皮损面积占体表30%左右的中症患者给以11.5mg/kg/d对皮损面积占体表50%以上的重症患者给以2mg/kg/d。给药后密切观察病情变化，如,35d后，仍有新水疱出现，应酌情加量，直至能控制新的水疱出现，且原有皮疹消退，维持此剂量10d2周，然后减量。开始减量可稍快，如总用量40mg/d者每周减总量的1020%，减至30mg/d后要慎重。一般每2周减相当于2.55mg的强的松量，在减药过程中，若有新水疱出现应暂停减量。至病情稳定后，逐渐调整至维持量，并长期服用。减药太快或骤然停药是导致复发的主要原因。,免疫抑制剂 与皮质激素合用可减少激素的用量，避免或减少大剂量激素的不良反应。可选用雷公藤多苷3060mg/d,硫唑嘌呤或环磷酰胺12mg/(kgd)口服。或甲氨蝶呤1025mg,肌内注射，每周一次。血浆置换疗法。对病情严重、大剂量皮质激素仍不能控制皮疹的患者可考虑采用。,外治法1）水疱较小未破，散布面积较大时，选用青黛散，或用石珍散，或用清凉膏外涂或植物油调成糊状外敷。2）水疱较大，疱破渗水较多，糜烂明显时，先用生地榆、马齿苋各等量；或用龙葵、五倍子各等量；或用生甘草，水煎取浓汁，湿敷，后用青黛散、植物油调搽。鳞屑结痂多且厚，外涂湿毒膏。,3）口腔黏膜破溃或糜烂，选用养阴生肌、锡类散、珠黄散，外吹或外涂患处，每日3次。 4）外用西药 清洁创面，去除脓痂，糜烂面可用1：8000高锰酸钾浸浴或1：2000小檗碱溶液清洗，或根据细菌培养选用适当抗生素外用。口腔糜烂除用清洁及消毒含漱剂外，外涂2.5%金霉素甘油涂剂，可减轻疼痛。对有大面积糜烂者，应按二度烧伤的方式处理，换药时注意消毒及隔离措施。注意室内温度，避免着凉。,小结,天疱疮（pemphigus）是一种重症的皮肤病。特征为薄壁、易于破裂的大疱。比较少见，约半数在3050岁发病。本病属于中医学“天疱疮”和“火赤疮”的范畴。中医认为本病的发生是由于心经郁热化火，脾虚水湿不运，火