纤支镜麻醉探讨王加芳

纤维支气管镜麻醉探讨,Study of anesthesia during flexible bronchoscopy 武汉市第一医院麻醉科 王加芳,目前纤支镜的主要麻醉方式：局部麻醉局部麻醉+镇静镇痛（无痛纤支镜？）全身麻醉,局部麻醉下的纤支镜诊疗：操作简单，相对较安全，费用低缺点： 患者恐惧和焦虑 鼻咽部的疼痛，咽喉部的刺激，咳嗽，窒息感 可并发严重的心血管反应（Bp ，HR ） 患者因无法耐受而使检查中断 无法完成一些特殊的诊疗（支架置入，较大的肿瘤切除等）,全身麻醉下的纤支镜诊疗术,全麻下的纤支镜诊疗术：气道内肿瘤的电切、激光单侧肺、全肺灌洗治疗气道内支架置入术纤支镜下的肺减容治疗纤支镜下异物取出术,麻醉医生需要面临的挑战：患者的呼吸功能较差 常合并COPD、肺部感染、通气功能障碍、呼吸衰竭等长期肺部疾病患者容易引起循环功能障碍，心功能不全、肺动脉高压多见麻醉医生与术者共用一个气道，增加呼吸道管理的难度,麻醉要求：保证患者的氧供，维持氧合维持循环的稳定合适的麻醉深度，抑制咽喉和气道对纤支镜的反射,术前评估！呼吸系统评估：咳嗽咳痰情况、咯血史、哮喘史、肺部感染情况呼吸困难（限制性or阻塞性？大气道or小气道？活动性气促or端坐呼吸）有无呼吸衰竭？实验室检查：胸片、胸部CT、肺功能,术前评估！心血管系统评估：肺动脉高压、心肌缺血、心功能不全患者对麻醉药的耐受性较差急性心梗6月内尽量避免纤支镜检查实验室检查：心电图、心脏彩超,思考：此类患者多合并呼吸功能不全，麻醉医生主要评估患者对麻醉、手术的耐受性：术中能否保持气道的通畅，维持氧合术中机控呼吸、纯氧吸入对患者氧合的改善手术骚扰小、时间短、手术本身的治疗对患者呼吸的改善作用 =常规外科手术=放宽麻醉指针？评估标准？,麻醉选择：气管插管全麻支气管插管全麻喉罩置入下全身麻醉,气管插管全麻：优点：对气道的控制好，方便吸痰，防止 反流误吸缺点：（1）置镜较困难（一般用纤支镜外径4.9mm） （2）气道支架置入术（推送器外径4-5mm） （3） 插管时需要用肌松药，术中维持合适的 麻醉深度，术后苏醒患者耐管差,支气管插管全麻（应用少）：支气管导管内镜较小（我科使用37#双腔气管导管内径12.3mm，支气管导管内径约7.0mm） （不同品牌有出入，摩根麻醉学5.5mm？）普通纤支镜很难通过，一般只用于纤支镜下全肺灌洗。,喉罩置入全麻（推荐）：优点：（1）术者置镜很方便（3#喉罩的内镜11-12mm） （2）通过改造的链接头可以方便的同时置 入纤支镜和支架推送器 （3）诱导时无需肌松剂，对有气道梗阻的患者可 以在保留自主呼吸的情况下实施操作，更安全 （4）术中维持较浅的麻醉及可，用药少，对机体 的影响小 （5）术后苏醒后患者耐受性好，便于带管观察,喉罩置入全麻（推荐）：缺点：非完全密闭型气道控制装置 漏气（密闭压约20cmH2O），反流误吸，不 方便吸痰思考：用三代喉罩代替（密闭压30cmH2O，可以上 胃管 ）,喉罩置入全麻（推荐）目前我科在喉罩全麻下已成功实施了：纤支镜下支气管肿瘤切除术2例；纤支镜下气管支架置入术4例；纤支镜下肺减容术4例，活瓣取出术1例；纤支镜下肺灌洗1例,个人意见，仅供参考： 诱导不用肌松药，最好选择小号的喉罩 无明显外压