指南AHF解读

中国心衰指南解读2014,AHF的概念和定义,AHF 指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况 (中国 2014心衰指南 ；ESC 2012 心衰指南 etc. ) 临床表现情况AHF 既往HF的恶化，HF-REF 或是 HF-PEFAHF 首次发作的HF,ZJ,大于65岁患者住院的主要原因。其中约1520为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重急性心衰预后很差，住院病死率为3，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60,具体的临床特点,急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心源性休克的一种临床综合征急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征两者常常共存,注重AHF的病因和诱因,5,急性左心衰竭的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音心源性休克 低血压+外周灌注不良+中枢NS表现,急性左心衰竭的临床表现,心源性休克持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30分钟以上血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数 （CI）2.2L min-1 m-2（有循环支持时） 或1.8L min-1 m-2（无循环支持时）组织低灌注状态皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍代谢性酸中毒。,7,AHF的基本评估和监测,对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）,急性左心衰竭的临床评估,评估时应尽快明确 容量状态（水多/水少？） 循环灌注是否不足 是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症,急性左心衰竭的监测,无创监测（ 类，B级） 每个患者均需应用床旁监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图 等,急性左心衰竭的血液动力学监测,适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者主要方法： 右心导管： 存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（类，C级） 急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状态、灌注、或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下；肾功能进行性恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心脏移植（a类，C级）外周动脉插管（a类，B级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查肺动脉插管（a类，B级）：不常规应用,注意事项：二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变以及左心室顺应性不良等情况下，PCWP往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定CO也不可靠插入导管的各种并发症如感染等,急性左心衰竭的血液动力学监测,急性左心衰竭的生物学标志物,BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（类，A级）排除心衰的切点: BNP100ng/L或NT-proBNP 75岁的血浆浓度1800ng/L 肾小球滤过率60ml/min）时应1200ng/L,急性左心衰竭的生物学标志物,（2）有助于评估严重程度和预后（类，A级） NT-proBNP浓度5000ng/L提示短期死亡率较高；1000ng/L提示长期死亡率较高（3）灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他因素,急性左心衰竭的生物学标志物,心肌坏死标志物：测定心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高35倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。 （类，A级）,急性左心衰竭的生物学标志物,其他生物学标志物：在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息（b类，A级）中段心房利钠肽前体（MR-proANP）分界值为120pmol/L反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标,急性左心衰竭的生物学标志物,急性左心衰竭严重程度分级,Killip法Forrester临床程度床旁分级,Killip分级,Forrester法分级,19,临床症状分级,急性心衰的治疗,临床评估： 基础心血管疾病 急性心衰发作的诱因 病情严重程度和分级，并估计预后 治疗的效果此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案,急性心力衰竭的治疗,治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命治疗目标： 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血治疗原则： 利尿、扩血管、强心、防治心律失常,ZJ,急性左心衰竭处理流程,AHFS治疗路线草图,ADHF的水盐管理,肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为10002000ml/d，3至5天后过渡到出入量大体平衡同时限制钠摄入2g/d（有争议）,急性心衰的药物治疗,26,基础治疗： 利尿药物 扩血管类药物 阿片类药物如：吗啡（ a类，C级） （伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用） 正性肌力药物 洋地黄类（ a类，C级） 非洋地黄类（ 类，B/C级）,利尿剂的应用,利尿剂（类，B级）袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者常用呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。亦可应用托拉塞米1020mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量,常用的利尿剂 (ESC 指南),新的利尿剂 V2受体拮抗剂,托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（b类，B级）。建议起始剂量7.515mg/d,题目：评价在常规治疗的基础上联合托伐普坦片治疗心源性水肿（充血性心力衰竭引起的体液潴留）的有效性和安全性的随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照临床研究临床试验方案编号：156-12-809-01 临床研究批准文号：2012L00655,申办单位： 浙江大冢制药有限公司 申办代理单位： 大冢制药研发（北京）有限公司 合同研究组织： 上海日新医药发展有限公司,主要研究者(PI)： 张健研究顾问： 朱文玲,体重的变化量(主要评价指标),31,32,各时点体重与基线相比的变化量,33,下肢水肿的改善率和消失率,34,口服托伐普坦15mg能显著增加患者的24小时尿量能有效提升血清Na+浓度，纠正患者的低钠血症对血清K+浓度无明显影响在排水利尿过程中并没有对体内电解质平衡造成不良影响口服托伐普坦15mg是安全的,34,结 论,血管扩张药物,血管活性药物的应用,血管扩张药物：应用指征： 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心,血管活性药物的应用,药物种类：硝酸酯类（a类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者硝普钠（b类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者重组人BNP（a类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭,ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定不宜应用 (b类，C级)AMI后的心衰可试用（ a类，C级），须避免静脉应用，口服起始剂量宜小在急性期病情稳定48小时后逐渐加量 (类，A级) 疗程至少6周，不能耐受ACEI者可应用ARB,血管活性药物的应用,急性心衰的新药介绍,正在研究的药物： 重组人松弛素-2（serelaxin）是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿,正性肌力药物,应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应,多巴胺（a类，C级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用多巴酚丁胺（a类，C级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险左西孟旦（a类，B级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平,正性肌力药物,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,新的正性肌力药 - 左西孟坦,ZJ,左西孟旦机制-Ca2+增敏作用,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,44,左西孟旦-作用机制,European Heart Journal (2006) 27, 19081920,双重机制,显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状,Ca2+浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩,激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管,左西孟旦VS传统正性肌力药物,不增加细胞内钙离子浓度,不易导致恶性心律失常,不引起心肌钙超载和耗氧量增加,不影响心室舒张功能,不增加患者远期死亡率,左西孟旦特点,46,左西孟旦-推荐使用,【半衰期】原药约为1小时；活性代谢物长达75-80小时药物效应可持续一周,【 首剂负荷】6-12g/kg，缓慢静脉推注，时间 不得小于10min【维持剂量】0.05-0.2g/kg/min，持续静脉滴 注24h,药代动力学特点,给药剂量,47,左西孟旦-禁忌症,显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病严重的肝、肾（肌酐清除率20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85mmHg的患者。气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时；严重呼吸衰竭者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者,急性心衰的血液净化治疗,适应证：（1）出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗（a类，B级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠500umol