中石油西北气矿甲醇厂“7.16”机械伤害事故

中石油西北气矿甲醇厂中石油西北气矿甲醇厂 7 167 16 机机 械伤害事故械伤害事故 一 事故简介 2010 年 7 月 16 时 15 分 中石油西南油气田分公司川西北 气矿甲醇厂在维修 3 号循环水轴流风机更换扇叶过程中 轴流 风机突然启动 造成 2 人死亡 1 人重伤经抢救无效死亡 1 人 轻伤 二 事故经过 2010 年 6 月 19 日 甲醇厂工程车间在巡检过程中 发现 循环水凉水塔 3 轴流风机叶片断裂 车间向调度室进行了汇报 6 月 21 日甲醇厂生产会决定作为厂自控项目进行整改 因无更 换轴流风机的叶片 工程车间于 6 月 21 日上报了材料采购计划 7 月 12 日材料到厂 7 月 12 日 厂生产周会安排对循环水凉水 塔轴流风机叶片进行更换 7 月 13 日上午 由检修车间技术员陈某某组织编制 更换 3 凉水塔轴流风机扇叶施工方案 更换 3 凉水塔轴流风机 扇叶动火应急预案 更换 3 凉水塔轴流风机扇叶动火方案 并组织完成工作前安全分析 上述方案由维修车间主任段某 某审核 甲醇副厂长谭某某批准 7 月 13 日下午 维修车间发出 2010 年甲醇厂检修派单 安排钳工班组织人员进行循环水装置 3 凉水塔轴流风机维修 准备 7 月 14 日 办理了作业许可证和危险作业许可证后 钳工 班进入现场 由工程车间操作工陈某某签字确认后施工并实施 现场监护 当天拆除完断裂的轴流风机叶片 开始等候调度室 送外加工的不锈钢螺栓 7 月 16 日 14 时 30 分左右加工的螺栓到厂 由钳工陈某带 领 6 人上凉水塔顶作业 其中 5 人 陈某 马某某 陈某 刁 某某 高某某 进入轴流风机风筒内作业 2 人 胡某某 唐某 某 在风筒外配合和监护 同时属地单位工程车间派出循环水 岗操作员刘某到现场监护 16 时维修车间主任段某某到作业现 场 组织风机扇叶安装作业 16 时 50 分开始进行遮雨罩安装 工序 同时属地监督刘某离开作业现场上厕所后回操作值班室 17 时 10 分段某某通知调度室彭某要求安排做试运风机准备 彭某随即电话通知工程车间操作班要求做好试车准备 操作工 刘某接电话后向班长李某某汇报调度室通知准备试启风机 两 人共同到配电室 班长李某某合上 3 轴流风机主空气开关 qa 风机突然启动 发生事故 三 事故原因分析 1 现场勘测情况 经绵阳巾支监局组织的事故调查组技术专家组 西南科技 大学 江油电力集团电气专家 对事故现场进行了勘测 按照排 除法 确定循环水配电室 3ap 3 开关柜和冷却塔 3 风机现场控 制箱为勘测检查重点 开关柜本体 开关柜内接触器 km 动作正常 控制回路动 作正常 用 500v 摇表检查控制回路对地绝缘约 600m 开关本 体 7 9 线线间绝缘约 600m 就地控制箱 控制箱外观腐蚀较较重 合闸按钮 1sb2 较正 常复位位置凹进约 2 3 mm 该按钮背部接线柱有明显锈蚀痕迹 用万用表测试按钮断开位置阻值为兆欧级 按下按钮测试闭合 位置接触电阻约 150 用 500v 摇表检查 7 9 线线间绝缘阻 值约 15m 现场检查控制回路动作正常 一次回路动作正常 表明此 次冷却塔 3 风机电机误启动不具备明显可重复性 具有一定的 偶然性 通过查看设计图纸 并结合现场勘测情况 技术专家 组形成意见如下 该套装置 1999 年投运 投运时间较长 该控制箱为露天 布置 控制面板未加装防雨罩 跳 合闸按钮常年暴露在外 现场检查发现该控制箱腐蚀较重 柜门关闭不严 合闸按钮背 板及接线柱锈蚀严重 目测该按钮复位后较正常位置凹进约 2 3mm 闭合位置测试接触电阻约 150 用 500v 摇表检查 7 9 线线间绝缘约 15m 表明该按钮性能严重下降 2 直接原因 经过事故调查技术组现场勘测分析 认定事故直接原因为 合闸按钮 1sb2 卡涩 粘连 未完全复位 处于导通状态 操作 人员合上主空气开关 qa 后 合闸回路接通 接触器 km 动作合 闸 导致电机误启动 3 间接原因 未严格执行操作规程 7 月 16 日 17 时 15 分 当维修 作业即将完成 在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备 循环水操作人员接到指令后 在没有按 循环水装置轴流风机 启运操作卡 规定程序与作业现场确认的情况下 违章合上配 电室轴流风机主空气开关 由于操作平台就地控制箱失去控制 作用 致使轴流风机误启动 造成人员伤亡 设备维护保养不到位 隐患排查有死角 对轴流风机就 地控制箱维护保养不到位 只注重了外观检查 忽视了腐蚀和 老化的影响 在隐患排查过程中 没有及时发现启动按钮无法正 常复位的隐患 致使隐患未及时治理导致事故发生 维修作业方案编制简单 重大作业风险未能识别 由于 甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换 维修车间编制的 更换 3 凉水塔轴流风机扇叶施工方案 存在缺陷 没有作业的具体 内容 特别是断送电及试机作业要求 虽然此次作业按要求开 展了工作前安全分析 但分析时仅对动火 有限空间作业及高处 作业的风险进行了识别并采取了控制措施 但未识别出本次作 业的最大风险是人员进入风机风筒后 可能异常通电导致风旋 转造成机械伤害的风险 因此也未制定对电源进行物理隔离及 上锁挂牌的防范措施 修作业交接界面模糊 工程车间与维修车间没有严格执 行分公司炼化净化检维修作业 三个过程 两个界面 一个闭环 和 作业与操作要受控 的管理要求 检维修前 工程车间与维修 车间仅对现场工艺操作条件进行了确认 未对轴流风机断电状 态进行确认交接 检修作业没有完全完成 工程车间与维修车 间尚未实施交接 仓促安排试车准备 四 事故原因 1 直接原因 合闸按钮 1sb2 卡涩 粘连 未完全复位 处于导通状态 操作人员合上主空气开关 qa 后 合闸回路接通 接触器 km 动 作合闸 导致电机误启动 2 间接原因 未严格执行操作规程 设备维护保养不到位 隐患排查有死角 维修作业方案编制简单 重大作业风险未能识别 检修作业交接界面模糊 五 反思与建议 一 事故反思 1 安全环保责任制还没有真正落到实处 存在层层衰 减的现象 没有真正落实到生产经营的个过程 落实到每一个 工作环节 2 基础管理存在薄弱环节 hse 管理体系推进不扎实 一是管理不精细 规范性 严肃性不强 存在着按主观想象办 事的现象 二是作业管理流程不清 作业方案简单 交接界面 模糊 对辅助生产单元作业管控不到位 管理脱节 三是个别 岗位巡检流于形式 四是设备管理不到位 设备老化 工艺技 术落后 本质安全水平低 设备维护保养不够 不能保障安全 平稳运行五是 hse 管理体系建设推进工作不扎实 对体系推进 的要求 工具和方法掌握不深入 危害辨识不全面 风险削减 措施不完善 3 反违章禁令 没有得到有效执行 三违 行为屡禁 不止 这次事故直接原因是 三违 行为和习惯性违章造成的 暴露出个别单位对集团公司 反违章禁令 没有得到有效贯彻 执行 特别是在基层单位 低 老 坏 现象根深蒂固 三违 行 为屡禁不止 制度和规程没有得到有效执行 二 建议措施 1 进一步提升安全环保意识 切实转变观念 养成习 惯 公司下步将举一反三 深刻汲取事故教训 进一步提高做 好安全环保工作极端重要性的认识 牢固树立 环保优先 安全 第一 质量至上 以人为本 的理念 真正把安全环保作为核心 价值观 作为发展的战略基础 强化安全环保责任落实 以高 度的责任感 事业心和忠诚度 狠抓各项措施落实 确保安全 环保生产 2 进步清理基层生产作业管理制度流程和操作规程 不断加强基层基础管理建设 大力推进基础管理建设耀 按照 hse 管理体系推进要求 对各项规章制度 管理流程 操作规 程进行系统排查 逐项对标 开展合规性评估 大力开展 制度 执行年 和 五清楚 达标活动 组织各单位对各项操作规程和制 度进行宣贯培训 提高针对性和实效性 全面开展岗位职责和业 务流程清理 进一步明确岗位职责 理顺工作界面 切实增强岗 位责任心 确保岗位工作安全 3 进一步强化风险作业 检维修作和辅助生产的监督 管理 确保全面受控 强化作业现场风险管理 组织员工对所 有作业活动进行危害识别 风险评估 根据风险