记录中山看男科远大可靠医生患者主诉问诊表.doc

博医堂医馆祝您早日康复记录中山看男科远大可靠医生患者主诉问诊表日期： 年 月 日姓名： 年龄： 职业： 地址： 电话： 一.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 二.初潮年龄（ ）周岁，月经周期（ ）至（ ）天，行经时间（ ）至（ ）天 经期（提前/推迟/时早时迟）三.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他） 经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀） 月经有无血块排出？（ ），血块大小（很大/较大/较小/很小） 血块排出后感觉（舒服很多/差不多/有热感/其他）四.月经期间的反应： 如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。 （1）.月经前后乳房胀痛吗？（ ）痛得厉害与否？（ ） （2）.月经前后腹部胀痛吗？（ ）痛得厉害与否？（ ） （3）.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉） （4）.腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）（5）.腹部有无空坠感？（ ）小肚子凉不凉？（ ） （6）行经期间的身体状况（怕冷、手脚冰凉/感冒发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多、经后减少/头痛/头晕/腹泻、拉肚子/胸闷欲吐/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无症状/其他）（7）.有无腰酸痛？（ ）酸痛时间是（经前/经时/经后/平时就有）（8） 腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无）五. 白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（ ）天白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他） 白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他）白带气味（恶臭/腥臭/较臭/正常/其他）阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)六.是否已婚？（ ）结婚年龄（ ）怀孕次数（ ）流产次数（ ）人流手术次数（ ） 已生孩子（ ）个，孩子健康状况（ ），上一次怀孕到现在（ ）年 吃避孕药多久（ ），其他避孕方式（ ） 性欲（偏强/正常/较淡/无），房事（偏多/正常/偏少/无）七.自觉容不容易上火？（ ）平时喜欢喝（热水/适中/冰冻水） 自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微） 睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（ ）身体是否怕风吹？（ ）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）八.平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他） 有否两胁胀或痛？（ ）有否感觉胸中有闷气难舒？（ ） 九.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他） 体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）十.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感、脾胃虚弱/） 喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他） 十一.每天约睡（ ）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他） 做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）十二.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他） 排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他） 大便次数（ ），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（恶臭/腥臭/正常/其他）十三.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他） 舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他） 舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无