第二十三章 关节炎和关节置换术后的康复

1 第二十三章第二十三章 关关节节炎炎和和关关节节置置换换术术后后的的康康复复 一 关节炎的康复一 关节炎的康复 一 概述 关节炎是指关节的炎性和破坏性病理改变 或非炎性但具有机械力学退行性进 程 有多种临床类型 本节主要介绍骨性关节炎和类风湿性关节炎的康复治疗 1 类风湿性关节炎 rheumatoid arthritis RA 是以慢性多关节炎为主 的一种全身性自身免疫性疾病 主要表现为小关节滑膜炎所致的关节肿痛 继而软 骨破坏 关节间隙变窄 晚期因严重骨质破坏 吸收导致关节僵直 畸形 功能障 碍 典型症状为对称性关节炎症表现 最常侵犯四肢小关节 有晨僵感 皮下可有 结节 实验室检查类风湿因子阳性 X 线显示关节间隙变窄 骨质疏松等改变和反 复发作的慢性病程 2 骨性关节炎 指以关节退行性变和继发性骨质增生为主的关节病变 常见 于中老年人 无明显病因 可能和年龄 遗传 体质 代谢等因素有关 由于年龄 增大 软骨的积累性损伤和软骨粘多糖下降及纤维成分的增加 从而导致软骨韧性 下降 主要病理改变为 1 软骨面变性 产生裂隙 碎块脱落 形成关节内游离 体 直至软骨面消失 骨端外露 2 深层钙化软骨增厚和髓内血管及纤维组织 增生而形成新骨 骨面致密 增厚 使边缘骨刺形成 3 运动压力传递到松质 骨髓腔内 使骨小梁受压而萎缩 吸收 形成囊样空洞 囊内含滑液 纤维组织 纤维软骨 4 关节囊滑膜充血水肿 纤维增生而肥厚 滑液增多 临床表现主 要为关节钝痛 早期为间断性 后期可以是持续性 活动加剧 休息缓解 长时间 固定姿势症状加重 稍加活动后缓解 部分患者有关节活动障碍和 交锁 症状 体检可见关节肿大 有时有积液 关节周围压痛 关节活动受限 但一般不出现关 节强直 X 线早期变化不明显 逐步出现关节间隙狭窄 关节边缘骨刺 骨端硬化 软骨下囊样透亮区 最后是骨端改变和关节内游离体 二 二 康复问题康复问题 1 限制日常生活活动 慢性骨关节疼痛导致患者活动时症状加重 从而减 少活动 而单纯的减少活动可以影响软骨的营养 从而加重软骨退变 由于体力活 2 动减少 将增加肥胖 高血脂 高血压和冠心病的发病率或加重病情 肥胖本身又 可以加重关节负荷 导致活动时疼痛 从而形成恶性循环 2 肌肉萎缩和肌力减退 疼痛可引起肌肉活动减少 造成废用性肌肉萎缩 和肌力减退 此外疼痛还可通过神经性抑制作用 影响肌力 3 关节活动障碍 关节和关节周围组织的进行性退变 导致关节挛缩 由 于关节挛缩而影响步态 增加活动时能量消耗 同时也形成异常的步态 导致关节 负荷异常 4 生活质量下降和心理障碍 由于关节疼痛的反复发作和对日常活动的恐 惧 患者的生活质量显著下降 同时产生严重心理障碍 慢性疼痛本身有显著的心 理成分 因此心理压抑可加重疼痛症状 三 功能评估和康复治疗分期 三 功能评估和康复治疗分期 1 病残评估 美国风湿病协会的残疾分级标准是 1 I 级 功能完好 能无困难地进行各种活动 2 II 级 虽有单个或多个关节不适或功能受限 但仍能完成日常生活活 动 3 III 级 功能受限 部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动 4 IV 级 大部分或完全功能丧失 需卧床或限于依靠轮椅活动 生活自 立丧失或仅保留极少部分 2 临床分期和康复治疗适应症 1 急性期 对肌无力者 通过适宜的肘腕练习 以维持肌力 对关节活动 受限者 通过适当的功能锻炼 以维持受累关节的功能 对潜在畸形者 可应用夹 板以防止关节进一步损伤和畸形的出现 对生活自理能力减退者 在急性发作间隙 期 利用辅助支具 尽可能生活自理 2 亚急性或稳定期 对肌无力者 通过运动和生活活动 要求提高受累部 位肌力半级以上 对活动受限者 通过合适活动 维持或改善活动功能 对潜在畸 形者 给予保护关节的指导 防止或延缓畸形的发生 四 康复治疗 四 康复治疗 3 1 1 休息与运动 休息与运动 1 休息 包括局部休息 对炎性关节宜局部休息 以有利于缓解疼痛 炎症和预防挛缩 休息 2 周左右不至于产生关节强直 如为多个关节受累 对应用 抗炎药物未能控制症状者 宜卧床休息 4 周 以减轻疼痛 减慢血沉 减轻僵硬感 对采用能量节省技术练习的患者 即每活动或工作 30min 左右应有短暂的休息 并 记录有无关节不适 疲劳等 如在活动中出现关节疼痛或疲劳时 宜教给患者如何 调整其活动以减轻症状 这种方案与完全休息组相比则症状改善较明显 活动能力 较好 2 运动 关节炎时 由于关节活动减少 肌萎缩 全身无力 疼痛 关节 肿胀 不稳 改变关节负重反应等容易造成动力学的失衡 进行适宜运动可增加关 节活动 增强肌力 增进静力性和动力性的运动耐力 减少关节肿胀 使关节在较 好的生物力学条件下进行活动 提高骨密度 改善全身状况和提高生活质量 2 2 理疗理疗 1 热疗 包括热水浴 热敷 温泉浴等 有利于关节炎患者缓解疼痛 通 常关节温度低于体温 在主动运动中皮肤和关节温度可增至 34 37 5 湿热敷 3min 可提高软组织温度 3 其深度为 1cm 短时间浅表热可使炎症的膝关节温度 降低 1 但若用微波则膝关节温度上升约 4 4 短波上升约 5 4 超声波温 度升高最明显 如果关节温度由 30 5 增至 36 如活动性类风湿性关节炎 其胶原酶活性可提高 4 倍 从而破坏软骨 超声波无论对浅表或深部关节均能明显 提高关节的温度 因而不适宜关节炎的治疗 有文献报道 给关节表面加温持续 4h 也可达到上述温度 因此 热敷时间通常以 20 min 为宜 2 冷疗 冷疗可降低皮肤和肌肉温度 因冷疗可抑制滑膜中胶原酶活性 有些研究表明 冷疗既可环节疼痛 又可减轻肌痉挛 降低肌梭活性 从而提高痛 阈 但冷疗对 Raynaud 病 冷过敏者 冷沉球蛋白血症和阵发性寒冷性血红蛋白尿 者禁忌 突然加冷也可产生不适和应激反应 3 TENS 也可用于关节炎的止痛 但通常在冷疗或牵张运动中应用 并可 增进关节活动范围 3 3 矫形器 矫形器 4 矫形器 夹板和矫形器常用于不负重关节和不稳定的关节 以减少关节活动或 保持关节于最佳功能位 也可用于动力性夹板来增进关节活动 上肢用于手指 腕 肘 下肢则有踝足矫形器和膝矫形器 脊柱可有脊柱矫形器等 4 4 生活辅助具 生活辅助具 生活辅助具 如帮助行走的拐杖或手杖 既可保持平衡 又可减轻关节负荷 在有显著小关节畸形而影响手指活动时时 采用万能手套等可以把工具或用具套在 手套上 完成生活动作 而减少手指活动 以减轻症状 此外还可以调节桌椅 便 厕等常用生活用品的高度 以有利于患者用最小的关节负荷 来完成生活活动 5 5 关节保护技术 关节保护技术 本病症的共性问题进行性关节功能和结构损害 为此在特 定活动时减少关节负荷是康复治疗的核心之一 其要点是 1 在同一体位下避 免长时间负荷 2 维持良好的姿势 以减轻对某一关节的负荷 3 为维持足 够关节活动范围和肌力 要有良好的关节排列对线 4 活动时不应加重或诱发 疼痛 5 疼痛严重时需避免关节负荷 6 急性疼痛时不应过多活动 7 应用合适的辅助装置和夹板以分解负荷 8 简化日常生活活动的操作程序 以 尽量减少关节负荷 6 6 能量节约技术能量节约技术 1 应用合适的支具和辅助装置 以最大限度发挥其生 物力学功能 减少体力负荷 例如可以用推车来搬运杂务 而不是用手提和步行 2 选用合适的生活辅助具和衣着 3 改造家庭环境 以简化日常生活活动 4 在日常活动中采用多次休息的方式 避免活动的关节和肌肉持续负担过重 5 尽量在不对抗重力的情况下活动进行 五 康复治疗的特殊问题 五 康复治疗的特殊问题 1 类风湿性关节炎 1 矫形器应用 防止关节进一步损害和畸形的进展 特别是用于腕尺侧偏 斜 手指 天鹅颈样畸形 和 纽扣花样畸形 肩关节呈内收 内旋和肘关节屈 曲 前臂旋前的挛缩畸形 注意事项包括 使用于腕 掌指关节和指间关节 不 适用于肩关节和髋关节 对肘关节负重和膝关节不稳定时才可使用 常用于急性 期和手术后 但不能长期使用 否则会妨碍关节活动 一般可定期卸下矫形器作关 节活动 在应用矫形器时肢体须保持功能位 若仅为腕部病变则夹板仅固定至掌 5 中部 使拇指能自由活动 夜间用的矫形器仅适用于手有轻度肿痛或无畸形者 保持功能位 减少炎症 牵张内部肌肉组织 防止发生尺侧偏斜 长腿矫形器可 保护膝关节于全伸位 并使踝关节保持于直角和轻度内翻位 如已有屈曲挛缩 则 需用系列矫形器 同时进行功能锻炼 矫正畸形 急性期固定矫形器可 24h 情 况改善后应缩短固定时间 类风湿病变侵犯到颈椎 可用软的颈圈将头固定于中 间位 在睡眠和活动时 如上街 乘车等 尤为重要 当踝关节和足部亦受累时 可采用矫正鞋以保护足 并早期下床活动 下床活动时应用拐杖或助步器来减轻负 重和改变负重力线 减少损伤 但可增加上肢相关关节的额外负重 因此在拐杖或 助步器上应装有把手 2 关节活动训练 关节活动的练习贯穿于治疗的始终 注意是多轴全范围 的活动 急性期是轻柔的被动活动 非急性期可在能承受的疼痛范围内进行主动活 动练习 每天宜进行 3 4 次 每次活动不同的关节 防止增加畸形的任何被动活 动 如向掌侧半脱位的腕关节不宜作背屈动作 手腕病变者不宜做强有力的抓握和 提捏 3 肌力训练 可进行轻柔的抗阻练习 在不引起疼痛的范围内进行短时间 练习 并和休息交替进行 任何活动不应引起疲劳 若出现疲劳则需要较长时间的 休息 4 辅助具应用 为达到生活自理 需改变某些生活用具的结构 包括 增 大 增长把柄和加橡胶软套 以减少抓握力 晨起时如关节僵硬 进行温水浴或淋 浴以减少僵硬 采用各种省力的方法 如用轻便设备代替笨重的装置 改变某些工 种 把必须的物件放在固定顺手的位置 并存放于合适的架子上或箱柜内 尽可能 坐着工作等 5 关节保护措施 日常工作中应注意避免加重畸形的活动 不作强力的抓 握或提捏物件 开罐头可用固定于架子上的开罐器而不用手来拧开 用毛巾时 不 是拧干而是压干 握刀时 将刀抓在手中 刀刃露于尺侧 以帮助在切割时产生桡 侧偏斜的力量 而不是加重尺侧偏斜 2 骨性关节炎 6 1 休息和合理运动 症状明显时要充分休息 症状缓解后应进行适当的关 节运动以保持肌力和关节的稳定性 但要注意运动不要过度 以免关节负荷增加 使症状加重 避免骨赘形成关节内游离体 在肌力训练中应强调等长收缩训练的重 要性 2 按摩及理疗 缓解疼痛和肌痉挛 改善血液循环 3 药物治疗 消炎止痛药和中成药 散风祛湿 活血化淤 舒筋活络 4 痛点封闭及关节腔内注射肾上腺皮质激素 5 手术治疗 二 关节置换术后的康复关节置换术后的康复 人工关节置换技术发展迅速 已经包括髋 膝 肘 肩 桡骨头 掌指关节等 关节置换手术后早期康复训练是保证和巩固手术效果 促进患者功能康复的重要部 分 一 全髋关节置换术后 一 全髋关节置换术后 1 1 康复目标 康复目标 1 改善置换后关节的活动范围 保证重建关节的良好功能 2 训练和加强关节周围的肌群 达到重建关节的稳定性 3 恢复日常生活能力自理 4 加强对置换关节的保护 延长关节使用的寿命 2 2 康复前评价 康复前评价 康复前评价内容包括 1 患者原发疾病 全身健康状况 精神状态 2 患肢的肌力和关节活动度 3 手术详细情况 包括手术入路 选择假体 的类型 术后假体位置 固定 方法 骨水泥和非骨水泥 术中有无截骨 植骨 股骨骨折等 3 3 康复评估方法 康复评估方法 内容 疼痛程度评定 关节畸形和活动范围的改变 步态 及步行能力的评定 日常生活能力的评定 肌力及肌耐力测定 放射学检查 健康 状态评定 1 Harris 评价标准 表 23 1 7 表 23 1 Harris 人工全髋关节置换术疗效评分标准 表 现得分 无无疼痛 44 弱 微痛或稍痛 不影响功能 40 轻度 一般活动不受限 过量活动后偶有中度疼痛 30 中度疼痛可忍受 日常活动稍受限 但能正常工作 偶然服用比 阿司匹林强的止痛剂 20 剧烈有时剧痛 但不必卧床 活动严重受限 经常使用比阿斯匹 林强的止痛剂 10 疼 痛 程 度 残障 因疼痛被迫卧床 卧床也有剧痛 因疼痛跛行 残障 0 一步一阶 不用扶手 4 一步一阶 用扶手 2 用某种方法能上楼 1 楼 梯 不能上楼 0 交通有能力进入公共交通工具 1 在任何椅子上坐 1 小时而无不适 5 在高椅子上坐 1 个半小时而无不适 3 坐 坐任何椅子均舒服 0 穿袜 系鞋带方便 4 穿袜 系鞋困难 2 功 能 能 鞋 袜 不能穿袜系鞋 0 无跛行 11 稍有跛行 8 中等跛行 5 步 态 严重跛行 0 行 平不需 11 走 稳单手杖长距离 7 辅 舒多数时间用单手杖 5 助 适单拐 3 器 行双手杖 2 走 双拐 1 完全不能走 必要说明原因 0 行不受限 11 走6 个街区 8 距2 3 个街区 5 离室内活动 2 卧床或坐椅 轮椅 0 畸A 无固定的屈曲挛缩畸形小于 30 1 8 B 无固定的内收畸形小于 10 1 形C 无固定的伸展内收畸形小于 10 1 D 无肢体短缩小于 3 2 厘米 1 活动范围 指数值由活动度数与相应的指数相乘而得 总分 5 前屈 0 45 45 90 0 6 90 110 0 3 外展 0 15 0 8 15 20 0 3 大于 20 0 伸展外旋 0 15 0 4 大于 15 0 内收 0 15 0 2 活动范围的总分为指数值的和乘 0 05 5 Harris 评分总分 100 分 其中日常活动能力和步态占 47 分 疼痛占 44 分 关节活动占 5 分 关节无畸形占 4 分 共 100 分 90 100 分为优 80 90 为良 70 80 为中 低于 70 分为差 2 步态分析 参见第七章 3 日常生活能力评定 参见第八章 4 4 术前康复 术前康复 1 康复教育 康复教育始于术前 贯穿于康复过程 是康复计划顺利完成 的必要准备 可采取交谈 书面或磁带 录像带等形式 康复教育内容包括手术方 式 术后并发症 术后康复程序及意义 术后日常注意事项 术后复诊等 尤其要 突出关节保护技术 2 术前指导 目的是增加患肢肌力 学会不负重触地式步行 方法 尽量 维持下肢于中立位 中立位是指下肢处于伸直状态 无内 外旋 利用箱型足 夹板或钉子鞋完成 患侧下肢持续皮牵引或骨牵引 目的是降低损伤部位的疼 痛和肌痉挛 减少髋关节内及病变部位的压力 重量为 3 5kg 肌力训练 包 括患髋外展肌群 股四头肌 掴绳肌的等长和抗阻练习 健侧下肢各关节的主 动活动和肌力练习及患侧踝关节和足趾的主动活动 呼吸练习方法 使用拐杖 或助行器进行不负重触地式步行 为术后的早期步行做准备 肥胖者应注意术 前控制体重 减少术后假体的负担 延长假体的寿命 9 5 5 术后康复 术后康复 1 肌力训练 由于关节结构异常和疼痛 患者术前多存在患肢不同程度的 肌力下降或肌肉萎缩 术后随着疼痛的缓解 髋关节结构的重建 患肢活动的增加 肌力有所恢复 术后 6 月和 1 年髋屈 伸 外展肌力增加 150 250 但 1 年后术 侧肌力仍然是健侧的 80 90 在临床上经常发现有的髋关节置换术后的病人的关 节活动很好 但步行时出现明显的跛态 例如鸭步 就和臀部肌肉力量不足有关 术后即进行患侧股四头肌 掴绳肌 臀部肌肉的等长收缩练习 术后第 5 天开始主 动助力运动 此时应注意患侧肢体重量的支持 第三周开始髋屈 伸 外展肌力渐 进抗阻锻炼 肌力训练要重视髋外展肌力的训练 从抗自身重力开始 阻力的设置 要考虑术肢的承受能力 以不引起患侧髋部疼痛为宜 一般不主张早期直腿抬高 以免引起髋臼承受过高压力 不利于假体的稳定 并可引起腹股沟处疼痛 术后 2 3 周可采用固定自行车练习 术后的肌力训练应坚持渐进和不引起疼痛为原则 除了手术肢体的肌力锻炼 术后第一天视全身情况进行健肢和上肢练习 为行走和 使用拐杖做必要的准备 2 关节活动范围训练 保持关节活动范围是实现功能的必要条件 非手关 节包括术侧踝关节术后即日进行全关节范围的主动练习 患侧髋关节在术后早期 引流管 拔除后 采用坐位 使髋关节被动渐进屈曲 10 90 或使用 CPM 7 天后 做侧卧位的外展 后伸 10 练习 外展不宜超过 60 坐位和站位髋屈伸 练习 站位骨盆摇摆做髋的内收 外展练习 如髋臼位置良好 初次髋部手术者 可考虑髋关节做内外旋练习 训练前应对假体的位置有很好的了解 如髋臼前倾过 多 则在外旋 内收伸直时不稳 如髋臼前倾不够 则在屈曲 内收内旋位时不稳 如髋臼外翻过多 则在屈曲 60 内收内旋位不稳 如髋臼外翻不够 则在极度 屈曲内收内旋位最易发生假体撞击 如股骨前倾过多 则在伸展 内收和外旋位时 不稳 前倾不够 则在极度屈曲内收和内旋时不稳 康复训练人员只有了解假体位 置的优劣 才能很好指导病人活动 避免训练时发生脱位等并发症 3 负重与行走 及早负重可降低深静脉血栓 压疮等并发症 术后当天开 始进行渐进负重练习较术后 6 周开始负重者 深静脉血栓发生率降低 19 不同假 体和固定方法的适宜负重状态尚不清楚 据 Davy 测定 下肢站立时髋关节假体接 10 触压力是体重的 1 倍 单脚站立时是体重的 2 1 倍 步行时峰压力可达体重的 2 6 2 8 倍 术后下肢完全负重的时机尚无一致意见 大多数研究认为 6 周以后即 可以负重 术后开始下地行走的时机受假体类型 固定方式 手术操作 髋关节软 组织情况 病人体力等影响 骨水泥型假体可在术后第 3 7 天开始 术中有大粗隆 截骨或术中植骨 股骨骨折的病人应根据 X 线片推迟到术后至少 2 月 采用多孔表 面骨长入型假体 至少术后 6 周方能练习步行 患侧肢体由不负重 少负重 部分负 重 完全负重进行渐进负重练习 同时进行重心转移训练 立位平衡训练 早期借 助平衡杠或助行器 以后使用拐杖和手杖 4 日常生活活动能力 ADL 训练 训练包括卧 坐转移 坐 站转移 如厕 转移 乘车转移以及提供必要的辅助用具如鞋袜穿戴辅助用具等 5 髋关节保护技术 预防髋关节脱位 髋关节屈曲60 岁 体重 80kg 患者充分认识假体发生松动和其它并发症 疼 痛是考虑关节置换的主要症状 关节强直者要具体分析 如膝关节运动仅中度受限 手术极少会增加活动范围 手术的目的是恢复下肢正常的解剖力线 也是手术成功的重要因素 下肢力线 指髋关节和踝关节中心的连线 正常此线应通过膝关节中心 恢复下肢正常解剖力 线的作用是使假体固定界面分布均匀 并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡 手术固定方式分为骨水泥型和非骨水泥型固定 大多数患者可选骨水泥固定型 假体 年轻和骨质量较好的病人可选用非骨水泥固定型假体 经验不足者选用骨水 泥固定型假体 即使非骨水泥型假体 尤其是胫骨平台假体 欧美多数人仍然采用 骨水泥固定 11 假体材料 钴合金和钛合金 两者临床效果基本相似 2 2 康复训练 康复训练 1 连续被动运动 CPM 治疗的必要性 术后第二天膝关节出现新胶原 组织 生成高峰在手术后 5 7d 如不加干扰 胶原纤维沉积将增加 形成膝关节 伤口周围的软组织粘连 限制膝关节活动 运动可使胶原纤维增生的方向沿着应力 线排列 减少疤痕的形成及其对关节活动度的限制 术后制动 14 天 并发症率高 达 16 膝关节活动障碍将严重影响患者的日常生活 因为正常步行摆动期需要膝 关节屈曲 65 70 度 上下楼梯需要屈曲 9