慢性粒单细胞白血病

慢性粒单细胞白血病慢性粒单细胞白血病 一 概述 慢性粒单核细胞白血病 CMML 是临床上少见的血液肿瘤 其发病率在 60 岁以上人群约为 3 100000 慢性粒单核细胞白血 CMML 是一种骨髓造 血干细胞的克隆性疾病 其特征是骨髓粒 单核系细胞显著增殖 外周血 中单核细胞增多 1 10 9 L 2001 年 WHO 造血和淋巴细胞肿瘤分 类中 将 CMML 归属于骨髓增生异常 骨髓增殖综合征 MDS MPD 其 特征是同时具有病态造血和骨髓增殖特点 中医认为慢粒单归属于 虚劳 郁证 症瘕 积聚 范畴 是内伤 与外感相互作用所致 本病的发生乃先天禀赋不足或后天失养引起脏腑 亏虚 或由于外感六淫 内伤七情等引起气血功能紊乱 脏腑功能失调 致使毒邪乘虚而入 为气血痰淤邪毒相互搏结而引起本病 二 病因 一 中医病因 气血不通 血壅不流 气行则血行 气滞则血瘀 正气不足 毒 邪入侵 客阻经络 结块成形 毒邪太盛 伤其正气 邪毒内聚 滞留 不散 亦可交合成块 长期肝气郁结 土壅木郁 剑下故见肝脾肿大 气冲咽喉 结于颈项 可见颈部肿大 肝气不舒 通道受阻 经络瘀滞 于阴部 可见腹股沟淋巴结肿大 所谓 正气存内 邪不可干 邪气 所凑 其气必虚 正气不足为病之根本 邪实瘀毒为病之标 病位在肝 脾 肾 乃虚实夹杂之证 二 西医病因 具体病因不明 没有特异性的染色体异位 常见的临床症状有发热 感染 出血 疲乏 体重减轻 盗汗等 约半数病人有肝脾肿大 CMML 患者中位生存期约 20 个月 生存期可能与骨髓原始细胞比例有关 目前 尚无特效的治疗方法 三 临床表现 病人因骨髓增生异常而发生血细胞减少可表现为乏力 心悸 苍白 低热 感染或出血等 表现在骨髓增殖性上的特点如 异常单核细胞增 生 且这种细胞有浸润的特征 如皮肤 腺体 齿龈 骨等髓外浸润 淋巴结 肝脾肿大 甚至巨脾 有作者报道 5 24 例患者中 50 病人出 现肝大 45 8 出现脾肿大 20 8 出现淋巴结受累 根据 CMML 的特点 可以将 CMML 分为慢性期 加速期 急性变期 慢性期患者病情相对稳定 无症状或仅有低热 乏力等 少见肝脾淋巴 结肿大 进入加速期后病情进展迅速 尤其是单核细胞明显增多者 病 情极重 多在急性变之前即死于出血 感染或脏器衰竭 也有缺乏加速 期而从慢性期转为急性变者 四 诊断要点 1 持续性外周血单核细胞增多1 109 L 2 Ph BCR ABL 3 外周血和骨髓中原始细胞20 4 髓系中 1 个或 1 个以上细胞系别 有发育异常 如果无发育异常或极微 但其他条 件符合 且有以下表现者 仍可诊断为 CMML 骨髓细胞有获得性细胞遗 传学克隆异常 或单核细胞增多已持续 3 个月以上 而且排除所有能引 起单核细胞增多的原因 5 外周血中原始细胞5 和 BM 中10 者 诊断为 CMML1 外周血原始细胞 5 19 或骨髓 10 19 或外周血或骨髓原始细胞 20 而 Auer 小体阳性 诊断为 CMML2 6 符合以上诊断标准且外周血嗜酸粒细胞 1 5 109 L 者 诊断为 CMML1 或 CMML2 伴有嗜酸粒细胞增多 诊断 CMML 时 原始细胞包括 原始粒细胞 原始和幼稚单核细胞 五 分类分型 1 气滞血瘀 证候 腔腹胀满 肋下有块 或见颈部肿大 瘰疬累累 或软而不 坚 固定不移 或硬而可移 苔薄脉弦 证候分析 肝气郁结 脉络不和 积证初起 积犹未久 块物软而 不坚 气滞则血行不畅 块物固定 胀痛一处 并无攻窜 弦为肝脉 2 正虚瘀结 证候 积块坚硬 疼痛不移 神疲倦怠 不思饮食 消瘦脱形 面 色萎黄 倦怠乏力 自汗盗汗 肌肤甲错 头晕心慌 唇甲少华 舌淡 或暗 脉弦细或沉细 证候分析 病势已久 正气已衰 脉络瘀阻故积块坚硬 疼痛加剧 脾胃运化无权 气血来源不足 故形体消瘦 神疲倦怠 不思饮食 面 色萎黄 唇甲少华等 气虚卫外不固 阴液外泄 见自汗阴虚则盗汗 血虚肌肤失其营养则肌肤甲错 舌淡 暗 脉细为气血两亏挟瘀之象 3 邪毒瘀滞 证候 寒热交替 或汗出不解 或口燥咽干 肋下肿块继增 硬痛 不移 倦怠乏力 形体消瘦 面色晦暗 骨节剧痛 或衄血不止 舌红 无苔 脉细数 证候分析 邪毒入侵 汗出不解 邪热内消营阴 可见口燥咽干 若迫血妄行则衄血不止 邪毒留滞不去 气血两伤 气虚血瘀 结块增 甚则肿大硬痛不移 骨节剧痛 气血不能上荣故面色晦暗 骨筋形体失 其气血荣养则倦怠无力 形体消瘦 舌红无苔 脉细数为邪毒留滞不去 之象 六 治疗 一 中医辨证治疗 1 气滞血瘀 治法 疏肝理气 活血化瘀 方药 膈下逐瘀汤和四海舒郁丸加减 方中延胡索 乌药 枳壳疏 肝理气 红花 当归 莪术 三棱 五灵脂活血化瘀 丹皮 赤芍具有 活血止血双重作用 以防活血过量引起出血 海藻 昆布化痰散结 可佐 以青黛 雄黄解毒祛瘀 甘草调和诸药 如纳差加砂仁 2 正虚瘀结 治法 益气养血 活血散瘀 方药 八珍汤加味 八珍汤为益气养血之代表方 党参 白 术 茯苓 健脾益气 当归 首乌 阿胶补血 三棱 莪术 红花 延胡索活血散瘀 佐以青黛 雄黄解毒祛瘀 如阴 血不足 加地黄 麦冬 枸杞子滋阴 出汗多加用五味子敛阴 3 邪毒瘀滞 治法 清热凉血 活血化瘀 方药 犀角地黄汤合桃红四物汤加减 方中犀角 以水牛角代替 生地 丹皮 赤芍 清热凉血 桃仁 红花以消积滞 金银花 黄芩 黄连清热解毒 佐以青黛 白花蛇舌草 龙葵以解毒 壮热不退加生石 膏 知母 生甘草 便血加用白芨粉 三七粉 尿血选大蓟 小蓟 齿 龈出血加藕节 白茅根等 二 西医治疗 1 支持治疗 在目前没有更好治疗方法的情况下 支持治疗是 CMML 的关键性治疗 多数 CMML 患者年龄较大 并常伴有其他疾病 支持治疗尤为重要 血红蛋白 100g L 的患者 根据贫血症状 定期 输注浓缩红细胞 血小板20 109 L 伴出血症状时 进行血小板输注 血小板10 109 L 时 进行预防性血小板输注 其他抗感染 营养支 持等均要选择性应用 2 化疗 CMML 具有明显的病态造血 造血功能多数较差 多数病 人不能耐受强烈化疗 而小剂量化疗或许能起到一定疗效 常用的单药 治疗方案有 小剂量阿糖胞苷 5 氮杂胞苷 高三尖杉酯碱 依托泊苷等 均有一定的作用 4 高白细胞患者可用羟基脲 使白细胞维持在 5 10 109 L 水 平 七 疗效标准 临床缓解 1 无髓外白血病细胞浸润 2 血象正常 白细胞 4 10 10 9 L 单核细胞 1 10 9 L 中性 粒细胞 1 5 7 10 9 L 血小板 150 10 9 L 血红蛋白 100g L 不 输血 3 骨髓象正常 原始细胞 5 单核细胞 5 无病态造血现象 4 核型正常 明显进步 有下列之一 1 原有脏器浸润 皮肤 胸膜 心包 腹腔渗液 消失 2 白细胞 10 10 9 L 血小板 100 10 9 L 血红蛋白 10 9 L 不需输血 3 已进展为 AML 治疗后又回至 CMML 慢性期 进步 有下列之一 1 白细胞数较治疗前减少 50 和 10 10 9 L 2 输血次数较治疗前减少 50 或血红蛋白增加 20g L 3 血小板在治疗前 25 10 9 L 者增加 1 倍 100 10 9 L 者增 至 50 10 9 L 以上 4 脾脏缩小 5cm 以上 5 皮肤浸润或浆膜腔渗液 50 恶化 有下列之一 1 原来白细胞 10