县危重孕产妇报告和评审制度(较齐全)

XX 县危重孕产妇报告和评审制度 孕产妇危重症是严重威胁孕产妇生命安全的重要因素 孕产妇危重症评审是评价和改善产科服务质量的一种手段 也是孕产妇死亡评审的补充 有助于将预防孕产妇死亡的关 口前移 有效保障母婴安全 一 危重孕产妇报告制度 一 定 一 定义义与与标标准 准 1 定定义义 危重孕产妇是指在孕期 分娩或产后 42 天内患 有任何一种按 WHO 定义威胁其生命的病情并存活下来的孕 产妇 2 标标准 准 采用 WHO 危重孕产妇的定义标准 包括临床症 状 体征 实验室检查和治疗措施等 4 个方面的内容 见附 件 1 二 范 二 范围围与与对对象 象 XX 县各级医疗保健机构内发生的危重孕产妇 包括引 产 异位妊娠 流产及分娩等 经抢救存活出院的均列入报 告和评审的范畴 三 上 三 上报报要求 要求 1 基基础础信息登信息登记记上上报报 各医疗保健机构对发生在本医疗 机构符合危重孕产妇判定标准的病例及时填报 XX 市危重 孕产妇报告卡 见附件 2 并在次季度首月日前上报县妇幼 保健计划生育服务中心 县妇幼保健计划生育服务中心分别 于 1 月 10 月 10 日前报市妇幼保健院 2 质质量控制要求 量控制要求 县妇幼保健计划生育服务中心每年组 织一至二次危重孕产妇个案报告质控 漏报率 1 发现漏报 及时补报 相关原始登记资料与报表将列入辖区信息质控内 容 二 危重孕产妇评审制度 一 一 评审评审目的 目的 1 提高医务人员对孕产妇危重症早期识别 干预和救治 能力 2 提高各级管理人员对产科质量管理的认识与重视 加 大投入与管理力度 3 总结经验教训 及时发现和解决医疗保健服务过程中 存在的问题 推广行之有效的适宜技术和管理经验 4 促进卫生行政部门加强辖区内妇幼卫生管理 为改进 整体产科质量 制定降低孕产妇死亡干预措施提供依据 二 二 评审评审分分级级和和时时限 限 院院级级及及县级评审县级评审 由县人民医院牵头县卫生计生局针对 本县危重症孕产妇抢救情况组织县专家组按照 孕产妇危重 症评审流程 每年组织 1 2 个典型病例进行评审 三 三 评审评审原原则则 1 遵循保密原遵循保密原则则 参加评审人员不能将评审过程 内容 结论对外披露 传播 2 明确明确评审评审目的 目的 参加评审人员应充分认识评审目的是 改进服务质量 评审结论不作为医疗事故 医疗过错鉴定和 处理依据 3 多学科人多学科人员员参与 参与 专家组成员来自不同领域的相关专 家 参与医疗救治的医务人员应该在评审现场 鼓励其他医 务人员到场听评 4 提供充分 真提供充分 真实实的医的医疗疗信息 信息 医疗机构应为评审专家 提供完整的评审病历复印件 评审现场能够呈现原始的评审 病历 以便及时核实相关信息 5 制定干制定干预预措施 措施 通过危重孕产妇评审发现问题 提出 干预措施 改进工作 提高服务技术水平 最大限度减少孕 产妇死亡 四 四 评审评审内容 内容 1 回回顾顾分析危重症孕分析危重症孕产妇产妇医医疗疗服服务务全全过过程 程 对孕产妇危 重症就医至出院的个环节 入院 诊断 医疗 管理 监测与随 后的处理 出院 病历记录的信息 转诊情况 进行深入分析 如孕产妇危重症到达医院后 医生接诊是否及时 孕产妇危 重症诊断是否及时 正确 医疗处理是否恰当 护理 监测是 否及时 正确 出院时间是否恰当 诊断是否正确 随访事宜 是否向病人交代清楚 转诊是否规范等 2 分析不恰当的医分析不恰当的医疗疗服服务务行行为产为产生的原因 生的原因 对医疗服务 个影响因素 医务人员 设备 药物 医疗常规 治疗指南 组 织和管理 病人及其家庭 进行分析 如医务人员的资质 技 能 上下级之间沟通和管理 医疗常规执行是否规范 抢救 设备 急救药品的配备是否完善 抢救组织工作是否有序 管理是否到位等 3 总结经验总结经验和教和教训训 总结医疗服务经验和教训 推广行 之有效的适宜技术和管理经验 对存在的问题和不足提出改 进和干预意见 不断提高抢救能力和水平 五 五 职责职责分工 分工 1 县卫县卫生和生和计计划生育局 划生育局 1 领导 组织 监督和协调本辖区内评审工作 制定县 级危重孕产妇评审工作实施方案 2 负责组建辖区内评审专家组 为评审工作落实经 3 将评审工作纳入县产科质量管理日程及产科质量考 核内容 4 依据评审结果 建立或完善相应的医疗管理规章制 度并监督落实 5 成立县危重孕产妇评审专家组 组织评审专家定期 开展业务培训 开展相应工作 专家组为组长 XXX 组长 XXX XXX XXX 县危重孕产妇评审专家既为县危重孕产 妇会诊抢救专家库成员 2 县县人民医院人民医院 1 按照县危重孕产妇评审制度 将危重孕产妇评审工 作纳入医疗质量管理常规 2 具体负责实施危重孕产妇评审工作 撰写危重孕产 妇评审工作总结 填报 XX 市危重孕产妇评审表 见附件 3 3 指定专人负责收集院内危重孕产妇病例信息 并向 当地妇幼保健机构上报相关信息 按要求及时提交市 县 市 级评审病例的全部资料 4 分析危重孕产妇病例在孕产妇诊治和急救过程 保 健和临床服务能力 保健与产科服务质量 医疗文书等方面 存在的不足 针对发现的问题和薄弱环节提出改进意见 5 为市级危重孕产妇评审提供病历资料 3 县妇县妇幼保健院 幼保健院 1 负责收集 审核县人民医院上报的危重孕产妇个案 相关信息 2 根据评审发现的问题 组织专家组进行分析和研究 向卫生计生行政部门提出建议 3 针对评审中发现的重点技术问题 组织专家定期开 展技术指导和业务培训 4 评审专评审专家 家 1 应接受评审方法培训 了解评审要求和流程 2 应在评审前认真阅读评审案例病历 了解评审病历 内容 3 按照危重孕产妇评审流程与步骤 见附件 4 要求 分 析危重孕产妇病例的医疗保健服务全过程的经验和教训 提 出评审意见和改进建议 4 按时参加院内及县级评审工作 附件 1 世界卫生组织关于危重孕产妇判定标准 2 危重孕产妇病例报告卡 3 XX 市危重孕产妇评审表 4 XX 市危重孕产妇评审流程和步骤 附件 1 世界卫生组织关于危重孕产妇判定标准 系系统统功能障碍功能障碍临临床症状及体征床症状及体征实验实验室室检查检查治治疗疗措施措施 休克PH 5mol L 45mg dL 心肺复苏 CPR 呼吸频率 40 或 6 次 分钟 持续 60 分钟氧饱和 度 90 与麻醉无关的气管插管及 机械通气 呼吸系统 紫绀PaO2 FiO2 200mmHg 泌尿系统少尿或无尿肌酐 300umol L 或 3 5mg dl 针对急性肾功能衰竭的血 液透析 凝血功能凝血障碍血小板减少 50000 L 输红细胞悬液 5 单位或全 血 1000ml 肝功能子痫前期患者发 生黄疸 胆红素 100umol L 或 6 0 mg dl 子痫抽搐 中度或重度昏迷 脑卒中 神经系统 全身性抽搐持续 状态 其他感染或大出血后切除子宫 子宫破裂后修补或切除子宫 备备注注 一 危重孕产妇判定标准 参见 WHO 妇幼保健多国调查研究报告 A65661 课题 瑞士日内瓦 2009 10 19 二 标准细化 1 临床症状和体征 1 紫绀 由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多 出现口唇 指甲 皮肤粘膜呈青紫的现象 通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过 50 克 升就可 形成紫绀 2 呼吸率 40 次 分钟或 6 次 分钟 3 休克 为临床上较为常见的种急症系由于各种致病因素引起有效循 环血量下降使全身各组织和重要器官灌注不足从而导致系列代谢紊乱细 胞受损及脏器功能障碍休克的主要临床体征表现为收缩压 90mmHg 脉压差 20mmHg 脉搏 100 次 分 4 少尿 4 小时尿量 30ml 小时或 24 小时 400ml 5 凝血功能障碍 凝血功能检查异常 无条件或紧急情况下若静脉输液针 伤口 7 10 分钟后血液无凝固可大致判断凝血功能障碍 6 昏迷 由于最高级神经活动高度抑制而造成的最严重的意识障碍 即意 识持续中断或完全丧失 当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分 10 中度或重度昏迷 可判定为危重孕产妇 7 心跳骤停 8 脑卒中 中风 由于缺血或出血引起的急性局部 短暂或持久的脑损害 通常包括脑出血 脑梗死 蛛网膜下腔出血在内的一组疾病 其临床表现持续 24 小时以上或 24 小时内终止于死亡 9 全身性抽搐持续状态 癫痫持续发作的一种状态 10 子痫 以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐 不能用其它原因解释者 11 子痫前期患者发生黄疸 子痫前期是指妊娠 20 周后出现高血压合并蛋 白尿 高血压定义为间隔 4 6 小时连续 2 次收缩压 140mmHg 或者舒张压 90mmHg 尿蛋白定义为 24 小时内尿液尿蛋白含量 300mg 或相隔 4 6 小时的两 次随机尿液尿蛋白的浓缩度 30mg L 定性 1 2 实验室检查 1 持续 60 分钟以上氧饱和度 90 2 PaO2 FiO2 200mmHg 3 PH 7 1 4 乳酸盐 5mol L 或 45mg dL 5 肌酐 300 mol L 或 3 5 mg dl 6 胆红素 100 mol L 或 6 0 mg dl 7 急性血小板减少 50000 L 3 治疗措施 1 持续使用血管药物 例如 持续使用任何剂量的多巴胺 肾上腺素或去甲 肾上腺素 2 与麻醉无关的气管插管通气 60 分钟 3 感染或大出血后的子宫切除 4 针对急性肾功能衰竭的血液透析 5 输红细胞悬液 5 u 或全血 1000ml 6 心肺复苏 CPR 附件 2 XX 市危重孕产妇病例报告卡 报告单位 章 姓名 年龄 身份证号 文化程度 住院号 电话 现住址 户籍地址 孕次 产次 既往剖宫产次数 建册孕周 周 产检次数 末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 入院日期 年 月 日 入院诊断 终止妊娠日期 年 月 日 终止妊娠地点 医院 家中 途中 终止妊娠孕周 胎数 分娩方式 自然产 臀助 臀牵 产钳 剖宫产 其他 围产儿转归 存活 死胎 死产 出生 7 天内死亡 死亡原因 其它终止妊娠方式 自然流产 人工流产 药物流产 异位妊娠手术治疗 妊娠合并症或并发症 有 详述 无 分娩期并发症 有 详述 无 异常产褥情况 有 详述 无 妊娠相关其他异常情况 有 详述 无 因何种异常判定为危重孕产妇 主要抢救经过及干预措施 出院诊断 是否欠费 是 金额 元 否 绿色通道 是 否 出院日期 年 月 日 报告人 审核人 年 月 日 注 1 要求病人出院后 7 天内完成报告卡填写 次季首月 5 日前报县妇幼保健机 构 2 县妇幼保健机构分别于 1 月 4 月 7 月 10 月 10 日前将上季度将报告卡上报 市妇幼保健院 附件 3 XX 市危重孕产妇评审表 组织评审单位 孕产妇姓名 住院号 基本 信息病历提供单位 危重 指征 成功 经验 存在 不足 改进 意见 评审专家组组长签名 评审日期 年 月 日 注 1 评审时限 县级评审要求在 12 月底前完成 2 评审时段 上年第 4 季度至本年 1 3 季度发生的危重孕产妇 附件 4 危重孕产妇评审流程 一 医疗服务基本要素的审评 1 入院 入院 当妇女到达医院时 她当时的状况是否符合 危重孕产妇病例筛选 标准 到达医院后 在医生 护士首诊之前 是否有延误情况 为什么 从到达医院后至收住院期间有无延误 为什么 2 诊诊断断 首诊时对病人状况的了解是否正确 充分和全面 包括 病人病史 症状 体格检查是否全面 入院时为危重症者 其以往相关就医情况 当时就医有无延误 诊 断是否正确 是否给予相关处理 治疗是否正确 是否有延误 相关辅助检查是否全面 包括 是否对所有必要的辅助检查开了医嘱 如实验室检查 B 超 心 电图等 是否做了所有必要的辅助检查 为什么 是否所做的辅助检查是必须的 为什么 做辅助检查和出结果报告时有无延误 为什么 做诊断的过程中有无延误 为什么 是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑 为什么 诊断是否正确 如不正确 为什么 3 医 医疗疗 管理管理 监测监测 治疗原则是什么 是否符合医疗常规 为什么 最初采取了哪些处理 这些处理是否恰当 如建立静脉通道并且保 证了足够的静脉补液量 首次负荷剂量的硫酸镁应用等 为什么 其后的处理是否恰当 可能包括手术前 中 后准备与应对措施 对 并发症或感染的药物治疗 输血等 为什么 是否密切观察病情 及时发现病情的变化 为什么 在病情发生变化或由非危重症转变为危重症 原因是什么 是否适时评估 是否进行危重症病例讨论 是否调整治疗方案 调整治疗方案后的处理是否适宜 为什么 对必要的处理开医嘱时有无延误 包括等上级查看病人的延误或 对治疗措施必要性认识上的延误 在执行医嘱时有无延误 如以剖宫产为例 可将这个处理分为多 个步骤 通知手术医生 通知麻醉师等其它人员 手术室接病人 术前 准备 麻醉 手术等 为什么 血制品应用有无延误 为什么 配血 取血 输血的过程 麻醉处理是否正确 麻醉方式 麻醉药应用和计量 术中情况监测 与处理等 医务人员之间的病情交流有无延误 如医生与护士或上级医生与 下级医生或值班人员之间 为什么 在病情危重或发生变化时 是否有良好的医患沟通 4 护护理 理 监测监测和随后的和随后的处处理理 对病人所开的医嘱是否恰当 充分 如护理级别 脉搏 血压 失 血量 液体出入量等 对病人的监测 措施是否符合医疗 护理常规 是否按医嘱执行了监测 执行医嘱是否及时 准确 5 出院 出院 出院诊断是否正确 出入院诊断是否符合 为什么 出院时间是否恰当 为什么 出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代 6 病 病历记录历记录的信息的信息 病历记录中的信息是否充分 是否准确 是否及时 病历设置的项目是否完整 病历记录是否完整 请列出记录中遗漏的项目 是否有各级医师的诊疗意见 包括查房 会诊记录 抢救记录等 7 其他情况 其他情况 1 下级医院转诊病人的转诊情况 通过接诊医生 护士回忆和病例记 录了解 转诊指征是否适当 为什么 转诊时机是否及时 恰当 为什么 转诊时处理是否正确 为什么 是否有转诊记录 转诊记录包括哪些内容 在上转的途中 有无医务人员陪同 转诊前是否通知上级医院 为什么 转诊交通工具是什么 如果是急救车 车上急救设备配置 是否专科人员接或送病人 转诊路途是否有延误 为什么 2 可能还有些因素没有在以上内容中列出 将其列在 其他 下 二 病例评审中其他需审查的项目 1 医务人员 资格 指人员是否具有认定的资格来从事这个操作 技能 指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此 项工作 可用性 持久性 如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员 临时性 如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假 人员的登记 如没有安排上级值班人员 没有安排通知值班人员的 人员 值班室 如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶 到医院 值班人员不坚守岗位 指值班时不遵守医院的规章制度 医务人员的工作态度 对下级医疗机构人员的督导 沟通交流 医务人员之间 医务人员和患者之间 2 设备 可用性 永久性 如产房内没有真空吸引器 临时性 如当天血压计找不到 需要做手术时高压蒸汽锅不能用 缝线 或试剂没能及时供应等等 易获取性 所需物品被锁了拿不到 不能使用或损坏 要考虑到所