DB37T 3694.1-2019 医疗保障 第1部分：标准体系

ICS11C 00DB37山东省地方标准DB 37/T 3694.12019医疗保障第1部分：标准体系Healthcare SecurityPart1: standard system2019 - 09 - 30发布2019 - 10 - 30实施山东省市场监督管理局 发布DB37/T 3694.12019目次前言III1范围12规范性引用文件13术语和定义14构建原则14.1科学全面、层次适当14.2开放兼容、动态优化14.3突出重点、适度超前15标准体系的组成15.1标准体系框架图15.2标准明细表36标准体系的构成36.1概述36.2基础共性标准子体系36.2.1概述36.2.2术语与缩略语二级标准子体系36.2.3符号与标识二级标准子体系36.2.4信息化建设二级标准子体系46.2.5档案管理二级标准子体系46.2.6统计分析二级标准子体系46.3公共服务标准子体系46.3.1概述46.3.2通用服务规范二级标准子体系46.3.3基本医疗保险服务二级标准子体系46.3.4生育保险服务二级标准子体系56.3.5长期护理保险服务二级标准子体系56.3.6医疗救助服务二级标准子体系56.3.7信息披露与咨询服务二级标准子体系56.4管理与保障标准子体系56.4.1概述56.4.2医疗保障基金管理二级标准子体系56.4.3医疗保障经办管理二级标准子体系56.4.4医药机构日常管理二级标准子体系56.4.5医药服务管理二级标准子体系66.5监督与评价标准子体系66.5.1概述66.5.2服务质量监督与评价二级标准子体系66.5.3医疗保障主体信用管理二级标准子体系6附录A（资料性附录）山东省医疗保障标准明细表7前言DB37/T 3694医疗保障分为两部分：第1部分：标准体系；第2部分：术语。本部分为DB37/T 3694的第1部分。本部分按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本部分由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。本部分起草单位：山东省医疗保险事业中心、山东省标准化研究院。本部分主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、陈光东、张珺瑛、马万鹏、赵然、张敬茹、石玉建、王守平、杨志伟、张玉萍、孟娜、赵鸽、赵红红、朱本行、田雅。IIIDB37/T 3694.12019医疗保障第1部分：标准体系1 范围DB37/T 3694的本部分规定了山东省医疗保障标准体系的构建原则、标准体系的组成及标准体系的构成和内容。本部分适用于指导山东省医疗保障标准体系建设。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 1.1标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写GB/T 13016标准体系构建原则和要求DB37/T 13162009服务标准体系建设指南3 术语和定义医疗保障第2部分：术语确定的术语和定义适用于本文件。4 构建原则4.1 科学全面、层次适当本标准体系科学梳理与医疗保障有关的各领域、各事项、各要素、各环节，构建内容全面、系统完整、层次清晰的标准体系。4.2 开放兼容、动态优化本标准体系保持适当的开放性和可扩充性，可结合医疗保障业务的发展变化，适时调整完善。4.3 突出重点、适度超前优先制定基础通用、医疗保障经办服务类标准，标准体系构建和标准制定可结合医疗保障事业发展的需要适度超前，不断提高标准体系的引导性与适用性。5 标准体系的组成5.1 标准体系框架图标准体系框架见图1。2DB37/T 3694.12019注1： 本标准体系是开放式标准体系，可根据实际需要适时进行调整。图1 山东省医疗保障标准体系框架35.1.1 医疗保障标准体系框架图是表示相关标准层次结构的示意图。山东省医疗保障标准体系分为基础共性标准子体系、公共服务标准子体系、管理与保障标准子体系、监督与评价标准子体系。体系框架图见图1。5.1.2 基础共性标准子体系又细分为术语与缩略语、符号与标识、信息化建设、档案管理、统计分析等子体系。5.1.3 公共服务标准子体系又细分为通用服务规范、基本医疗保险服务、生育保险服务、长期护理保险服务、医疗救助服务、信息披露与咨询服务等子体系。5.1.4 管理与保障标准子体系又细分为医疗保障基金管理、医疗保障经办管理、医药机构日常管理、医药服务管理等子体系。5.1.5 监督与评价标准子体系又细分为服务质量监督与评价、医疗保障主体信用管理等子体系。5.2 标准明细表医疗保障标准明细表包括与医疗保障业务相关的现有及待制定的标准名称，标准明细表参见附录A。6 标准体系的构成6.1 概述6.1.1 根据医疗保障业务所涉及的工作领域和事项，山东省医疗保障标准体系分为基础共性标准子体系、公共服务标准子体系、管理与保障标准子体系、监督与评价标准子体系，每个标准子体系分别梳理相关的工作事项或流程，进一步细分为若干个二级标准子体系。6.1.2 基础共性标准子体系又细分为术语与缩略语二级标准子体系、符号与标识二级标准子体系、信息化建设二级标准子体系、档案管理二级标准子体系、统计分析二级标准子体系等5个二级子体系。6.1.3 公共服务标准子体系又细分为通用服务规范二级标准子体系、基本医疗保险服务二级标准子体系、生育保险服务二级标准子体系、长期护理保险服务二级标准子体系、医疗救助服务二级标准子体系、信息披露与咨询服务二级标准子体系等6个二级标准子体系。6.1.4 管理与保障标准子体系又细分为医疗保障基金管理二级标准子体系、医疗保障经办管理二级标准子体系、医药机构日常管理二级标准子体系、医药服务管理二级标准子体系等4个二级标准子体系。6.1.5 监督与评价标准子体系又细分为服务质量监督与评价二级标准子体系、医疗保障主体信用管理二级标准子体系等2个二级标准子体系。6.2 基础共性标准子体系6.2.1 概述基础共性标准子体系规定了医疗保障业务的基础共性标准，包括术语与缩略语、符号与标识、信息化建设、档案管理、统计分析等基础性标准。6.2.2 术语与缩略语二级标准子体系该标准子体系规定了医疗保障领域中的基本术语、定义及对应的缩略语。6.2.3 符号与标识二级标准子体系该标准子体系规定了医疗保障领域的相关识别符号及标识。6.2.4 信息化建设二级标准子体系该标准子体系规定了与医疗保障信息化建设相关的标准和内容，主要包括： 医疗保障信息业务编码标准：规定与医疗保障信息化相关的业务分类及编码，含疾病诊断、手术操作分类与编码，医疗服务项目分类与编码，药品分类与编码，医用耗材分类与编码，系统单位分类与编码，系统工作人员分类与编码，定点医疗机构分类与编码，定点零售药店分类与编码，协议管理医师分类与编码，协议护士分类与编码，协议管理药师分类与编码，门诊慢性疾病、门诊特定疾病分类与编码，按病种结算目录分类与编码，日间手术病种目录分类与编码，结算清单分类与编码等内容； 信息系统建设与开发标准：规定与医疗保障信息系统相关的开发建设标准； 信息安全标准：规定医疗保障信息的基础设施与网络安全要求、数据加密要求、身份验证及授权管理、隐私保护等内容； 数据交换标准：规定医疗保障业务数据异地交换、跨平台共享有关的数据交换接口标准、数据交换标准等内容； 运行维护标准：规定医疗保障信息系统的实施与运行、应用与维护等内容。6.2.5 档案管理二级标准子体系该标准子体系规定了医疗保障档案管理的相关标准和内容，包括： 纸质档案管理标准：规定医疗保障纸质档案管理包含的材料内容、分类与编码等技术内容，以及归档方式、日常维护及借阅要求等管理工作内容； 电子档案管理标准：规定医疗保障电子档案管理的技术要求及管理工作要求。6.2.6 统计分析二级标准子体系该标准子体系规定了医疗保障信息统计指标体系和分析指标体系。6.3 公共服务标准子体系6.3.1 概述公共服务标准子体系规定了医疗保障公共服务系列标准，包括通用服务规范、基本医疗保险服务、生育保险服务、长期护理保险服务、医疗救助服务、信息披露与咨询服务等公共服务标准。6.3.2 通用服务规范二级标准子体系规定了医疗保障服务的通用规范，包括医疗保障经办服务通则，以及为参保职工、城乡居民、协议定点医药机构提供经办服务的通用服务规范。6.3.3 基本医疗保险服务二级标准子体系规定了经办单位提供医疗保险服务的规程，包括： 参保登记标准：规定职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保登记办理的规则和程序； 医疗保险关系转移接续标准：规定了职工基本医疗保险关系转出和转入办理的规则和程序； 异地就医备案标准：规定职工和居民长期异地就医备案、转外就医备案的办理规则和程序； 医疗待遇给付标准：规定职工和居民医疗待遇给付办理的规则和程序； 协议定点医药机构服务标准：规定与些医药机构相关的审核、结算、支付等相关事项的办理规则和程序。6.3.4 生育保险服务二级标准子体系规定了生育保险经办服务的服务对象、服务流程等内容。6.3.5 长期护理保险服务二级标准子体系规定了长期护理保险服务的相关标准，包括： 护理等级评估标准：规定长期护理等级的评估原则、评估指标、评估方式和评估程序等内容； 护理服务标准：规定专业护理、机构护理、居家护理的护理内容和要求。6.3.6 医疗救助服务二级标准子体系规定了医疗救助服务的相关标准，包括： 救助对象认定标准：规定救助对象的认定条件、认定原则和认定程序等内容； 救助内容与方式标准：规定医疗救助的救助内容和救助方式等内容。6.3.7 信息披露与咨询服务二级标准子体系规定了与医疗保障信息的信息披露、信息咨询等事项相关的标准，包括： 公共热线服务标准：规定服务热线的服务规范及知识库的建设和维护等内容； 信息公开与查询标准：规定医疗保障信息公开的内容范围、公开方式和程序，以及个人权益查询的内容和方式等内容。6.4 管理与保障标准子体系6.4.1 概述管理与保障标准子体系规定了医疗保障运行管理和支持保障方面的标准，包括医疗保障基金管理、医疗保障经办管理、医药机构管理、医药服务管理等管理和保障标准。6.4.2 医疗保障基金管理二级标准子体系规定了与医疗保障基金管理相关的标准，包括： 基金财务管理标准：规定医疗保障基金财务管理的主体和职责，规范医疗保障基金的收缴、储存、支付等财务工作内容； 基金预算管理标准：规定医疗保障基金预算编制原则、方法、流程和指标体系等相关的内容； 基金精算管理标准：规定医疗保障基金精算的主体、精算指标、精算方法和精算结果应用等内容； 支付方式管理标准：规定医疗保障基金支付方式管理的主体、支付方式的选定和调整原则及相关程序等内容； 基金监督管理标准：规定对医疗保障基金的稽核、内控及风险防控等工作事项要求。6.4.3 医疗保障经办管理二级标准子体系规定了与医疗保障经办管理相关的标准，如医疗保障经办机构的建设标准。6.4.4 医药机构日常管理二级标准子体系规定了对协议定点医疗机构、协议定点零售药店、协议定点护理机构等机构的日常管理标准，包括： 协议定点医疗机构管理：规定了对协议定点医疗机构的协议管理、考核评估和智能监控等内容； 协议定点零售药店管理：规定了对协议定点零售药店的协议管理、考核评估和智能监控等内容； 协议定点护理机构管理：规定了对协议定点护理机构的协议管理、考核评估和智能监控等内容。6.4.5 医药服务管理二级标准子体系规定了医保目录及药品、医用耗材、医疗服务等事项或物品的管理标准，主要包括： 医保目录管理标准：规定基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施标准三大目录的拟定、准入、实施及动态调整等内容； 医药招标与采购管理标准：规定药品、医用耗材的招标与采购的主体、模式、流程及规则等内容； 医药价格与收费监测调整标准：规定对药品、医用耗材价格和医疗服务项目收费的监测和调整的有关内容。6.5 监督与评价标准子体系6.5.1 概述监督与评价标准子体系规定了与医疗保障服务质量监督与评价及医疗保障主体信用管理相关的标准。6.5.2 服务质量监督与评价二级标准子体系规定了医疗保障服务质量监督与评价的相关标准，包括： 服务质量监督标准：规定医疗保障服务舆情监测、服务质量监督、服务质量监测等事项的主体、方式等内容； 服务满意度测评标准：规定医疗保障服务满意度测评的依据、主体、调查方法、满意度测算方法、测评结果使用等内容。6.5.3 医疗保障主体信用管理二级标准子体系规定了对医疗保障主体信用进行管理的相关标准，包括： 协议定点医药机构信用管理标准：规定协议定点医疗机构、协议定点零售药店、协议定点护理机构的信用信息采集、失信行为判定、失信等级评价、失信惩戒及信用恢复等内容； 参保单位信用管理标准：规定参保单位的信用信息采集、失信行为判定、失信等级评价、失信惩戒及信用恢复等内容； 协议管理医师药师信用管理标准：规定协议管理医师、协议管理药师的信用信息采集、失信行为判定、失信等级评价、失信惩戒及信用恢复等内容； 参保人信用管理标准：规定参保人的信用信息采集、失信行为判定、失信等级评价、失信惩戒及信用恢复等内容。9AA附录A （资料性附录）山东省医疗保障标准明细表山东省医疗保障标准明细表详见表A.1。表A.1 山东省医疗保障标准明细表序号一级标准子体系二级标准子体系三级标准子体系标准名称标准类型1基础共性标准子体系术语与缩略语医疗保障术语地方标准2.3符号与标识医疗保障视觉识别系统地方标准4.5信息化建设医疗保障信息业务编码标准医疗保障疾病诊断、手术操作分类与编码国家标准6医疗保障医疗服务项目分类与编码国家标准7医疗保障药品分类与编码国家标准8医疗保障医用耗材分类与编码国家标准9医疗保障系统单位分类与编码国家标准10医疗保障系统工作人员分类与编码国家标准11医疗保障定点医疗机构分类与编码国家标准12医疗保障定点零售药店分类与编码国家标准13医疗保障协议管理医师分类与编码国家标准14医疗保障协议护士分类与编码国家标准15医疗保障协议管理药师分类与编码国家标准表A.1山东省医疗保障标准明细表（续）序号一级标准子体系二级标准子体系三级标准子体系标准名称标准类型16基础共性标准子体系信息化建设医疗保障信息业务编码标准医疗保障门诊慢性疾病、门诊特定疾病分类与编码国家标准17医疗保障按病种结算目录分类与编码国家标准18医疗保障日间手术病种目录分类与编码国家标准19医疗保障结算清单分类与编码国家标准20信息系统建设与开发标准医疗保障信息系统开发建设规范地方标准21信息安全标准医疗保障信息基础设施与网络安全保护基本要求地方标准22医疗保障信息数据加密技术要求地方标准23医疗保障信息身份验证及授权管理安全保障工作规范地方标准24医疗保障信息隐私保护工作规范地方标准25数据交换标准医疗保障信息数据交换接口技术规范地方标准26医疗保障信息数据交换工作规范地方标准27运行维护标准医疗保障信息系统实施与运行管理规范地方标准28医疗保障信息系统使用管理规范地方标准29医疗保障大数据应用规范地方标准30.31档案管理纸质档案管理标准医疗保障纸质档案技术规范地方标准32医疗保障纸质档案管理工作规范地方标准33电子档案管理标准医疗保障电子档案技术规范地方标准34医疗保障电子档案管理工作规范地方标准35.36统计分析医疗保障信息统计指标体系地方标准37医保保障信息分析指标体系地方标准38.表A.1山东省医疗保障标准明细表（续）序号一级标准子体系二级标准子体系三级标准子体系标准名称标准类型39公共服务标准子体系通用服务规范医疗保障经办服务通则地方标准40职工医疗保障经办服务规范地方标准41城乡居民医疗保障经办服务规范地方标准42协议定点医药机构医疗保障经办服务规范地方标准43.44基本医疗保险服务参保登记标准职工基本医疗保险参保登记办理规程内部规范45居民基本医疗保险参保登记办理规程内部规范46医疗保险关系转移接续标准职工医疗保险关系转出办理规程内部规范47职工医疗保险关系转入办理规程内部规范48异地就医备案标准职工长期异地就医备案办理规程内部规范49职工转外就医备案办理规程内部规范50居民长期异地就医备案办理规程内部规范51居民转外就医备案办理规程内部规范52医疗待遇给付标准职工医疗待遇给付办理规程内部规范53居民医疗待遇给付办理规程内部规范54协议医药机构服务标准协议医药机构服务办理规程内部规范55.56生育保险服务生育保险经办服务规范地方标准57.58长期护理保险服务护理等级评估标准长期护理保险护理等级评估工作规范地方标准59护理服务标准专业护理服务内容与要求地方标准60机构护理服务内容与要求地方标准表A.1山东省医疗保障标准明细表（续）序号一级标准子体系二级标准子体系三级标准子体系标准名称标准类型61公共服务标准子体系长期护理保险服务护理服务标准居家护理服务内容与要求地方标准62.63医疗救助服务救助对象认定标准医疗救助对象认定通则地方标准64救助内容与方式标准医疗救助服务规范地方标准65.66信息披露与咨询服务公共热线服务标准热线服务规范地方标准67热线服务知识库建设与维护地方标准68信息公开与查询标准医疗保障信息公开规范地方标准69医疗保障个人权益查询服务规范地方标准70.71管理与保障标准子体系医疗保障基金管理基金财务管理标准医疗保障基金财务管理工作规范地方标准72基金预算管理标准医疗保障基金预算编制业务规范地方标准73基金精算管理标准医疗保障基金精算业务规范地方标准74支付方式管理标准医疗保障基金支付方式管理工作规范地方标准75基金监督管理标准医疗保障基金稽核工作规范地方标准76医疗保障基金内控工作规范地方标准77医疗保障基金风险防控工作规范地方标准78.79医疗保障经办管理经办机构建设标准各级医疗保障经办机构建设规范地方标准80.81医药机构日常管理协议定点医疗机构日常管理标准医疗机构协议管理工作规范地方标准82协议定点医疗机构考核评估工作规范地方标准表A.1山东省医疗保障标准明细表（续）序号一级标准子体系二级标准子体系三级标准子体系标准名称标准类型83管理与保障标准子体系医药机构日常管理协议定点医疗机构日常管理标准协议定点医疗机构智能监控工作规范地方标准84协议定点零售药店日常管理标准零售药店协议管理工作规范地方标准85协议定点零售药店考核评估工作规范地方标准86协议定点零售药店智能监控工作规范地方标准87协议定点护理机构日常管理标准护理机构协议管理工作规范地方标准88协议定点护理机