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肺结核 pulmonarytuberculosis 概述 定义结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病 概述 传染源 排菌病人传播途径 呼吸道传播咳嗽 含菌微滴核吐痰 含菌尘土 流行病学 epidemiology 全世界结核病人约2000万 我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200 300万 年由于AID HIV流行 多耐药Tb菌及患病人数迅速增多 WHO1993年宣布 全球结核病处于紧急状态 1998年再次提出 遏制结核病行动刻不容缓 我国2000年流行病调查资料 患病率0 367 367 10万 全国活动Tb500万菌阳患病率0 16 160 10万 全国传染源200万涂阳0 122 122 10万 全国约有150万死亡 1999年 13万 年相当于其他传染病死亡人数总和的2倍Tb菌耐药率初始耐药18 6 获得性耐药46 5 初始耐多药7 6 获得性耐多药17 1 一 病因 结核杆菌 涂片抗酸染色阳性 又称抗酸杆菌生长缓慢 培养需2 8周才长出菌落 结核杆菌抗酸染色 结核杆菌阿拉明荧光染色 一 病因 结核杆菌 结核杆菌分型 人型 牛型 鼠型人型为主要致病菌 牛型目前很少见 主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核 一 病因 结核杆菌 痰涂片抗酸染色 菌 约5 为其他非典型分支杆菌湖南调查 人型82 3 牛型13 1 非典型分支杆菌4 6 一 病因 结核杆菌 烈日曝晒2h70 酒精2min紫外线30min煮沸5min5 12 来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法 灭菌方法 二 结核病发生 发展 人感染结核菌后是否发病决定于 结核菌数量 毒力机体免疫力及变态反应 二 结核病发生 发展 1 原发感染 原发性肺结核 primarytuberculosis 初次感染发病 多为小孩 缺乏免疫力 变态反应 反应轻 短暂Tb菌易沿淋巴 血行播散 二 结核病发生 发展 2 结核病免疫和迟发性变态反应主要是细胞免疫 表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强 结核病免疫 结核病免疫 致敏淋巴细胞 淋巴因子 CD4 T淋巴细胞分化为Th1 激活巨噬细胞 巨噬细胞聚集 吞噬杀灭细菌 细胞变大 扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞 巨噬细胞分泌IL1 IL6 TNF 周围淋巴细胞聚集 结核结节 病变局限化 变态反应 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起 强烈灶反应 渗出 干酪坏死全身反应 Tb中毒症状其他表现 多发关节炎 皮肤结节红斑 疱疹角膜炎 机体对结核菌或其代谢产物 结核蛋白 发生 型 迟发型 变态反应 变态反应 机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象 Tb菌 鼠 局部红肿 溃烂 全身播散死亡 无免疫力 Tb菌 鼠 局部红肿 浅表溃烂愈合 无播散 具有免疫力 初感染 10 14天 再感染 2 3天 Koch现象 二 结核病发生 发展 3 继发肺结核受过Tb菌感染成年人具有免疫力 变态反应病灶反应强烈 干酪 坏死 空洞 Tb菌一般不沿淋巴 血行播散 三 病理改变 渗出 组织充血水肿 白细胞 N L M 浸润增生 大单核巨噬细胞吞噬结核菌 类上皮细胞 郞汉斯细胞 周围淋巴细胞聚集 结核结节干酪坏死 菌量多 毒力强或变态反应过强 干酪坏死 空洞形成 三 病理改变 四 临床表现 起病缓慢 轻者可无症状 结核中毒症状午后低热 乏力 纳差 体重减轻 盗汗 月经不调 闭经呼吸道症状咳嗽 咳痰 咯血 1 2 1 3 胸痛 重者可出现呼吸困难 症状 炎性病灶毛细血管扩张 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂 硬结钙化机械损伤血管 结核性支气管扩张 咯血原因 四 临床表现 病变范围小 深 无体征病变范围大 浸润性肺结核或干酪肺炎 实变征慢性纤维空洞性肺结核 类似实变征 实变征 胸廓畸形 气管移位 体征无特异性 多在上肺部 好发 双上肺尖后段 下叶背段 体征 五 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 一 诊断方法 病史和临床表现 结核中毒症状 诊断治疗经过 肺结核接触史影像学检查 可早期发现病灶 可了解病变部位 范围 性质 发展情况及疗效判断 痰菌检查 诊断结核最可靠依据 阳性可确诊 提示开放性结核 具有传染性 一 诊断方法 结核菌素试验 试验人体对结核的 型变态反应其他实验室检查 Blood R ESR Tb IgG IgM纤维支气管镜 主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 肺活检 刷检 灌洗 诊断方法 X线特点 浸润病灶云雾状 淡薄 边缘模糊阴影 诊断方法 X线特点 干酪病灶密度较高 浓密不一 诊断方法 X线特点 空洞病灶出现透光区 诊断方法 X线特点 纤维钙化 硬结病灶斑点条索状 结节状 密度高 边缘清楚 诊断方法 X线特点 病变常在上肺部 多种不同性质病变混合存在 时间长 诊断方法 痰菌检查 反复多次检查 3次 涂片抗酸染色 5000 10000条 ml集菌 10000条 ml培养 生长慢 4 6周动物接种 豚鼠PCR Tb DNA 结核杆菌抗酸染色 诊断方法 结核菌素试验 OT oldtuberculin 结核菌代谢产物粗提取剂 主要含结核蛋白PPD PurifiedProteinDerivative 提纯的结核蛋白衍生物常用浓度 OT5IU0 1mlPPD1 10000 判断标准 48 72h看皮肤硬结直径 横径 纵径 2 5mm 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20 mm或皮肤水泡 淋巴管炎强阳性 结核菌素试验 临床意义 5IU阳性 成年人表示曾受结核菌感染 不一定患病 我国成年人70 阳性 3岁儿童 提示有活动性结核高稀释度 1IU 强阳性 代表有活动结核5IU 一周后重复 增强 试验仍 或100IU 大多可除外结核感染 结核菌素试验 结核菌素试验临床意义 下列情况可出现结核菌素试验阴性 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂 激素时 免疫缺陷 淋巴廇白血病 HIV 结核病等 结核菌素试验 诊断方法 实验室检查 血象 一般正常 淋巴分类 型WBC可 或 血沉 上升提示活动性 正常者不能排除活动性结核抗体检测 Tb IgG IgM 五 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 五 诊断 诊断程序 1 可疑症状者筛选 痰菌及x线检查 2 x线异常阴影 系统检查 确定是否为肺结核 3 确定有无活动性结核 x线是否有炎性成分 有无症状 4 是否排菌 查痰 二 诊断程序 五 诊断 临床分型及诊断要点 1998年中华结核病分会 结核病分型 1 原发型肺结核2 血行播散型肺结核3 继发型肺结核4 结核性胸膜炎5 肺外结核 临床分型及诊断要点 1 原发型肺结核 Primarytuberculosis 包括原发综合征 支气管淋巴结结核 哑铃状 2 血行播散型肺结核 急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核 急性粟粒性肺结核 Miliarytuberculosis 慢性血源播散性肺结核 肺粟粒性结核 3 继发型肺结核 Postprimarytuberculosis 以浸润病灶 干酪肺炎 纤维空洞 结核病 纤维硬结钙化为主病变 包括浸润型肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪性肺炎 慢性纤维空洞性肺结核 3 继发型肺结核 肺结核球 右肺结核球 3 继发型肺结核 慢性纤维空洞性肺结核 两肺浸润性TB 3 继发型肺结核 干酪性肺结核 4 结核性胸膜炎 TuberculousPleurisy 包括干性 渗出性 结核性脓胸 5 肺外结核 以感染器官命名 肠 肝 肾 骨 脑膜结核等 溃疡型肠结核 末段回肠 盲肠 升结肠痉挛收缩 充盈不良 呈细线状 另 菌阴肺结核 1 典型结核症状 x线表现2 抗结核治疗有效3 临床排除其它非结核疾病4 PPD强 Tb 抗体 5 PCR和探针检测 诊断标准 指三次痰涂片 及一次培养 的肺结核 另 菌阴肺结核 6 肺外组织病理证实结核病变 7 BAC液检出抗酸菌 8 支气管或肺组织病检 具备1 6中三项 或7 8中一项可确诊菌阴肺结核 诊断标准 五 诊断 肺结核诊断记录方法 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 四 肺结核诊断记录方法 病变部位 范围 以二 四前肋内端下缘作水平线 将肺分为上 中 下肺野 四 肺结核诊断记录方法 痰菌结果 涂 集 培 未查 无痰 化疗史 初治 既往未用抗结核前治疗 或用药时间 1月新发病例 复治 既往抗结核1月以上新发病例 复发病例 初治失败病例 四 肺结核诊断记录方法 记录举例 继发型肺结核双上涂 复治 六 鉴别诊断 慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病 伤寒 败血症 白血病 七 治疗 化学治疗对症治疗手术治疗 化疗治疗 适应症 活动性肺结核原则 早期 联用 适量 规律 全程 目的 作用 杀菌 灭菌 防止耐药菌产生 化疗药物 首选 INH 异烟肼H RFP 利福平R SM 链霉素S EMB 乙胺丁醇E PAS 对氨水杨酸钠P Tb1 氨硫脲 次选药 PZA 吡嗪酰胺Z KM 卡那K 1314TH 1321TH 乙 丙硫异菸胺 CPM 卷须霉素 环丙 氧氟 司帕沙星 化疗药物 杀菌剂 血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH RFP 对细胞内外 生长或近乎静止Tb菌均可杀灭 全杀菌剂 SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用 半杀 PZA 对细胞内Tb菌有杀灭作用 半杀 抑菌剂 EMB PSA等 Mic minimalinhibitoryconcentration 最小抑制 细菌 浓度 化疗药物 毒副作用神经系统 INH 神经炎 EMB 视神经炎 SM KM 前庭 听神经 消化道反应 RFP PZA PAS肝脏损害 INH RFP PZA肾脏损害 SM KM 化疗药物 不同药物对不同代谢及部位菌群疗效 A群 快速繁殖量多 INH RFP SM有效 INH SM RFP EMB B群 细胞内半静止 PZA易杀灭 PZA RFP INH C群 半静止 偶然繁殖 短暂间歇 RFP可杀灭 RFP INH D群 休眠菌 量少 无致病力 细胞逐渐吞噬杀死 药物无效 给药方法与疗效 顿服 血药高峰浓度优于长时间持续低浓度 主张日用量一次顿服 间歇给药化疗 间歇疗法 结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期 如接触INH和RFP24小时后分别可有6 9日和2 3日的延缓生长期 结核菌与抗痨药接触后生长情况 试管内 给药方法与疗效 每周给药2 3次疗效与每日给药相似 板式组合药与复合固定剂量组合药 简单 方便 剂量不易错 板式组合药 将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服 复合固定剂量组合药 将几种合并为一片 胶囊 如卫非特 rifater 卫非宁300 优点 有利于保证患者联合 足量的化疗 并便于督导管理 卫非特 INH RFP PZA卫非宁 INH RFP 化疗方法与方案 初治 选用一线药 INH RFP SM 复治 一般选用以前未用过或少用的 或曾规则联用过有效 敏感药二种以上联用 INH 1321TH CPM OF 统一标准化疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案 初治方案 强化期2个月 巩固期4个月 2S E HRZ 4HR 2S E HRZ 4H3R3 2S3 E3 H3R3Z3 4H3R3 2S E HRZ 4HRE 2RIFATER 4RIFINAH RIFATER 卫非特RIFINAH 卫非宁 常用方案 统一标准化疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案 初治方案 强化期2个月 巩固期4个月 初治强化阶段第2个月末痰涂片仍阳性 强化阶段可延长1个月 总疗程6个月不变 若第5个月痰涂片仍阳性 第6个月阴性 巩固期延长2个月 总疗程8个月 粟粒性肺结核 无结脑者 上述方案疗程可适当延长 不采用间歇治疗方案 强化期为3个月 巩固期为HR方案6 9个月 总疗程为9 12个月 菌阴肺结核可在上述方案删除SM或EMB 统一标准化疗方案 复治涂阳肺结核治疗方案 初治方案 强化期2个月 巩固期4 6个月 2SHRZE 1HRZE 5HRE2SHRZE 1HRZE 5H3R3E32S3H3R3Z3E3 1H3R3Z3E3 5H3R3E3 常用方案 复治患者应做药敏试验 对上述方案无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整 化疗方法与方案 目前我国规划的全程督导化疗方案 化疗方法与方案 耐药肺结核 化疗失败主要原因原始耐药 基因突变产生自然耐药变异菌 继发耐药 不规则或不合理用药产生 耐多药肺结核 MiltipledrugResistantTuberculosis MDR Tb 治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2 3种敏感药或未用过药 强化期5种 巩固期3种 全程督导化疗 痰 后 继续治疗18 24个月 主张住院隔离治疗 MDR Tb 至少包括INH RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核菌为MDR Tb MDR Tb必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊 对症治疗 激素应用 急性严重毒性症状 大量胸腔积液咯血处理 安静 止血剂 人工气胸或气腹 支气管动脉栓塞术 外科手术并发症 感染 Tb播散 休克 窒息 最危险并发症 抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽吸 插管 气管切开 手术治疗 适应症 化疗无效 多重耐药 厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大咯血不止 注意事项 存在相关疾病时 治疗注意事项HIV AIDS 化疗时间可适当延长 肝炎 治疗时应严密观测肝功能 可考虑用2SHE 10HE方案 糖尿病 治疗时必须控制糖尿病才能奏效