保险合同中止案例

1 / 16保险合同中止案例 第六节 保险合同的中止与复效保险合同的中止，是指在人身保险合同的有效期间内，因发生法定情形而使合同的效力暂时停止。保险合同中止的法律效果是，在保险合同的中止期间，保险人不承担保险合同约定的保险责任。保险合同的中止并不从根本上消灭保险人的保险责任，因为依一定程序可以使其效力得以恢复。根据 人身保险合同的宽限期，是指在人身保险合同中，有分期给付保险费的情况下，投保人缴付了首期保险费后，对于续期保险费到期时没有缴纳的投保人，给予一定期限的展让，由投保人在展让期限内补交续期保险费。在宽限期内，保险合同继续有效，保险人对发生在期内的保险事故应当承担保险责任，但应从给付保险金款额中扣除所欠保险费。宽限期分为约定宽限期和法定宽限期。前者是由保险合同当事人在合同中约定的；后者是按保险法规定的，自保险费到期日起 60 日。投保人在宽限期内仍未缴纳续期保险费时，保险人可以中止保险合同或由保险人按约定条件减少保险金额。但是在我国台湾地区保险法上，法定宽限期的起始时间为保险人为催告且送达投保人后 30 日。保险合同的复效，又称为保险合同的恢复，是指已2 / 16经中止的保险合同，因符合一定的条件，按一定的程序恢复合同效力。保险合同中止后，投保人应与保险人达成协议，在补交保险费后，恢复保险合同的效力。否则，保险人可以解除保险合同。根据 2 年内，双方没有达成复效协议的，保险人有权解除保险合同。被保险人应当符合保险人的承保条件。 在我国台湾地区 效力。人寿保险合同对于记载有被保险人故意自杀，保险人仍应给付保险金额条款的人寿保险合同，其条款应自订立时起 2 年后，方开始产生效力。恢复停止效力的保险合同，其 2 年期限应自恢复停止效力之日起算。这一关于复效的规定，能更好地保护投保人的利益。一，案例简介1994 年 1 月 14 日，王书明在其所在地的保险公司为自己投保了 10 份 20 年期简易人身保险，保险金额为4040 元，保险费按月缴纳，每月 10 元，并指定其子王雷为受益人。1996 年 5 月起，王书明停止缴纳保险费。在拖欠保险费近一年半时，1997 年 10 月 6 日王雷向保险公司补缴了拖欠的保险费，保险公司开具了保险费收据。以后王雷继续缴纳保险费。1998 年 3 月 19 日被保险人王书明因病去世。在料理完后事之后，受益人持保险单和有关证明向保险公司申请支付身故保险金。保险公司在理赔调查中发现，自 1996 年 5 月王书3 / 16明停止缴纳保险费后的脱保期间，因身体不适到医院进行检查，被确诊患有肝硬化等病症。此后，到过数家医院进行治疗。在治疗期间，王书明一直在休病假直至其死亡。保险公司认为，1996 年5 月起王书明停缴保险费，已构成保险合同中止，王雷申请复效时，被保险人的健康情况已经不符合保险投保的健康条件，因此该保险合同的复效行为为无效行为，复效的保险合同应认定为无效。保险公司据此作出了拒付保险金的通知。王雷遂向保险公司所在地法院提起诉讼。法院经审理认为，双方订立的简易人身保险合同为有效合同，保险公司应当支付身故保险金。判决保险公司向王雷支付保险金 4040 元，并承担案件诉讼费 300 元。二、思考方向本案案情简单，但在处理时应当就以下问题进行分析：一是是否构成保险合同的中止?二是保险法上关于保险合同的复效条件和复效程序是否为强制性规定?三是复效时投保人是否应当履行告知义务?四是保险公司收取了拖欠的保险费的性质应如何认定?准确理解适用解释 促进保险业健康稳定发展最高人民法院公布三起保险合同纠纷典型案例 人民法院报北京 6 月 7 日讯 最高人民法院 7 日出台关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释 ） ，同时公4 / 16布王某诉某人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷案，田某、冉某诉某保险公司人身保险合同纠纷案，吴某诉某保险公司财产保险合同纠纷案等三起典型案例，以案说法，帮助审判人员和社会各界群众准确理解适用解释 ，以公平保护市场主体合法权益，促进保险业健康稳定发展。案例 1：王某诉某人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷案保险合同代签名的法律后果【要点提示】投保人在订立保险合同时应当亲自签章。保险业务员代为签字，但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字行为的追认。解释涉及条款：第三条第一款 投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。【简要案情】保险公司的业务员张某与投保人王某是同学关系。在张某向王某推销保险产品时，王某在外地出差，于是王某让张某到自己家中找自己的妻子收取保险费。张某遂到5 / 16王某家中找到王某的妻子取得了保险费，并代替王某在投保书上签字。投保书所记载的投保人与被保险人均为王某，投保的险种为重大疾病保险，保险期限为终生，交纳保险费期限为 20 年，每年应交纳保险费金额为 2000 元。王某出差回到北京以后，张某将保险合同及保险费发票交给了王某。此后，王某每年正常交纳保险费，累计交费 12000元。直到 XX 年，王某、张某关系恶化，王某遂起诉保险公司，以投保书不是自己亲笔签字为由要求退还全部保险费。【法院判决】法院认为：王某在张某代其签署投保书后，取得了张某转交的保险合同文本及保险费发票，应视为其对张某所实施的代签约行为已经明知。在此后长达五年的时间里，王某按照保险合同的约定及时足额交纳各年度保险费的行为，即属于以积极参与合同履行的方式表达了其对于张某代其签约行为的追认。据此，法院认定王某追认了张某代其订立保险合同的行为，判决驳回王某的诉讼请求。 案例 2：田某、冉某诉某保险公司人身保险合同纠纷案保险合同解除与保险人拒赔【要点提示】保险人未在法定期间内解除合同，丧失保险合同解6 / 16除权。保险人以投保人违反如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。解释涉及条款：第八条 保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。【简要案情】小田系田某、冉某之子。XX 年 6 月 21 日，田某与某保险公司签订保险合同，合同约定：投保人为田某，被保险人为小田，保险受益人为田某、冉某，投保险种为终身保险，保险期间为终身，保险金额为 2 万元，如被保险人身故，保险公司将按基本保额的三倍给付身故保险金。合同签订后，田某按前述保险合同约定按期向保险公司缴纳了 XX 年至 XX 年的保险费共计 4500 元。XX 年 11 月23 日，被保险人小田因患肺结核死亡。田某认为属于保险责任事故，向保险公司提出理赔申请。保险公司于 XX 年12 月 25 日向田某出具拒绝给付保险金通知书 ，该通知书载明的主要内容为“经调查核实我公司发现投保前已患疾病，根据相关法律规定和保险合同条款，本次事故我公司不承担保险责任。该合同效力终止，退还保单现金价值元” 。田某、冉某遂诉至该院，要求保险公司共同赔付保险金 60000 元。另查明，小田于 2001 年和7 / 16XX 年接受过肺结核诊治。XX 年 6 月 19 日，田某在申请投保时，在填写个人保险投保单告知事项第 7 条 C 项：“被保险人是否曾患有或接受治疗过哮喘、肺结核、肺气肿等疾病”时，投保人田某及被保险人小田均填写为“否” 。【法院判决】法院认为，田某在投保时就被保险人小田曾患“肺结核”的事实未向保险公司尽到如实告知义务，保险公司有权解除合同。根据在案事实，保险公司于 XX 年 12 月 25日作出拒绝给付保险金通知 ，该载明的内容可以确认，从 XX 年 12 月 25 日起保险公司就应当知道有解除事由，但保险公司在知道有解除事由之日起 30 日内未行使该解除权，其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，保险公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付田某等人保险金的责任。判决撤销原审民事判决，保险公司承担保险责任。案例 3：吴某诉某保险公司财产保险合同纠纷案“免除保险人责任的条款 ”的范围【要点提示】保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率条款、比例赔付条款，可以认定为保险法第十七8 / 16条第二款规定的“免除保险人责任的条款” ，保险人应当尽到提示和明确说明义务。解释涉及条款：第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款” 。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款” 。【简要案情】XX 年 11 月 17 日，吴某就其所有的汽车向某保险公司投保了车损险、主险不计免赔特约险、车上人员责任险等。保险合同载明：1.家庭自用汽车损失保险条款。其中第十二条第项中载明，保险车辆用于营运收费性商业行为期间的任何损失和费用，保险公司不负责赔偿；2.机动车辆第三者责任保险条款。第三十二条载明，保险公司根据保险车辆驾驶人员在事故中所负责任比例，承担相应的赔偿责任，并在保险单载明的责任限额内按约定的免赔率免赔。其中，保险车辆同一保险年度内发生多次赔款，其免赔率从第二次开始每次增加 5%，非营运车辆从事营业运输活动时发生保险事故，造成第三者损失，按本保险保费9 / 16与相应的营业车辆保费的比例计算赔偿。3.附加险条款及解释。其中载明，车上人员责任险系第三者责任险的附加险。在车上人员责任险条款第四条第项载明，每次赔偿均实行20%绝对免赔率。XX 年 5 月 31 日，吴某驾驶被保险车辆与案外人胡某驾驶的拖拉机相碰，致车辆受损及吴某和同乘人员于某、吕某受伤。交警大队做出交通事故认定书，认定吴某、胡某负事故同等责任。经法院判决，于某各项损失为 28887 元，吕某各项损失为元，并胡某与吴某连带赔偿上述损失。吴某向保险公司申请理赔，保险公司认为，吴某将其车用于营业收费，根据保险条款约定属于保险公司无需赔偿；对于于某、吕某的损失，同意根据保险条款约定的比例进行赔偿。吴某认为保险公司在签订保险合同时，未向其交付保险条款，亦未就保险条款中关于保险公司不予理赔和按比例理赔所依据的免责条款进行必要的解释和说明。吴某诉至法院，要求保险公司赔偿全部损失。【法院判决】法院认为，本案的争议焦点为保险公司提供的保险条款中所约定的免赔事由及免赔率是否属于免责条款，以及该约定是否生效。本案中，保险公司提供的保险条款中关于免除保险人责任的约定，应当属于保险法规定的“免除保险人责任的条款” ，保险人应就这些条款履行明确说明义务。10 / 16案例一XX 年 11 月 30 日，孙立与中国人寿保险公司签订以死亡为给付条件的保险合同，投保人为孙立，被保险人为其弟孙涛，受益人为孙立。XX 年 11 月 2 日，被保险人孙涛因病去世，孙立即以受益人的身份向保险公司申请理赔，但被拒绝。 死亡保险应经过被保险人签字同意，若被保险人孙涛签字，则应当赔偿；若为投保人代签，或并未签字，则不应赔偿。案例二XX 年 9 月，方某为正在 S 市某中学就读的“女儿”方方在保险公司投保国寿学生、幼儿平安保险。XX 年 2 月份方方身体出现异常，到该市医院检查，诊断结果为方方患有先天性心脏病，治疗共花费手术费等医疗费用 55000元。方某多次向保险公司索赔，保险公司拒绝赔付，XX 年7 月，方方以其符合理赔条件为由，将保险公司诉至 S 市某区人民法院，请求判令保险公司支付其医疗保险金 7500 元，诉讼费由保险公司承担。保险分为可保保险和不可保保险。可保保险应为偶发性风险，纯粹风险。而先天性心脏病属于必然的事件，不在可保范围内。所以可以不赔。另外，保险条款中有不可抗辩条款：以两年为期限发生事故后，若保险公司可以证明投保人不诚信等因素，则可以拒绝赔偿;若生效两年保11 / 16险公司未发现，两年后的事故保险公司都应赔偿。此案例时间在两年之内，所以可以不赔。案例三XX 年 7 月 25 日，石某向某保险公司投保了终身女性重大疾病保险，保险金额为 15 万元，年交保险费 6600元。XX 年 1 月，石某因宫颈癌向该保险公司提出理赔申请。该保险公司经过调查，石某已于 XX 年 7 月 20 日在某医院被确诊为宫颈癌，但她在 7 月 25 日投保时，在投保单中关于“是否患有癌症”的询问栏中填写的是“否” 。该保险公司以石某未如实告知其投保前已被确诊为宫颈癌的患病事实为由，对该保险做出了拒付处理，并解除合同退回保险费。不赔。由不可抗拒条款可知。案例四从保险角度，猝死究竟属于哪种保险的理赔范围猝死属于人寿保险。死亡在其保险范围内的保险有:死亡保险：只负责结果，即死亡。既负责疾病，又负责意外。所以猝死应赔偿。两全保险：只负责结果，即死亡。既负责疾病，又负责意外。所以猝死应赔偿。意外伤害死亡保险：只负责由意外造成的，不负责疾病造成的，猝死不应赔偿。12 / 16案例五王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为 XX 年 3 月 1 日。因王某未履行按期缴纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于 XX 年 5 月 2 日中止。XX 年 5 月 1 日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。XX 年 10 月10 日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。王某的受益人遂向法院提起公诉。同课本 177 页案例。注意时间。案例六李某夫妇为 6 岁的儿子购买了一份少儿保险，每年的保险费 720 元，交费期 11 年，后因夫妻感情不合离婚，李某的儿子选择跟着母亲一起生活。XX 年 10 月，李某前妻到人寿保险公司续交保险费时，得知儿子的保险已被李某退掉，此前交纳的 3600 元保险费也已被领走。李某前妻认为，前夫擅自将赠与儿子的保险金领走，侵犯了儿子的合法权益。在母子多次索要未果的情况下，李某被告上法庭，要求其立即返还赠与的保险金，并承担诉讼费用。在法庭上，被告李某辩称，为儿子投保、退保，是一种保13 / 16险合同关系，作为投保人，有权决定停止缴纳保险费或解除保险合同，退保金理应由投保人所有，即使与原告存在赠与关系，也只是一种道义上的赠与，作为赠与物的保险金，投保人是可以收回的。因为儿子未成年，所以应由其法定监护人领。该案例中，儿子与母亲生活在一起，在未退保的情况下应优先给其母亲。父亲有权利退保，3600 是退保费，自己独吞是不合理的，为夫妻共有财产，应一起分配。 案例七XX 年 3 月，付某以自己为被保险人向某保险公司投保了“鸿寿养老保险” ，保单中约定付某为被保险人，受益人一栏为空白，保险金额为 16 万元。XX 年 5 月，付某与胡女士结婚。胡女士为再婚并与前夫生有一子。XX 年 2月，被保险人付某在家中阳台晾晒衣服时，不慎失足坠楼，在送往医院途中死亡。事故发生后，其妻胡女士向保险公司报案。保险公司经调查、审核后认定属于保险责任范围，决定给付 16 万元人身保险金。但在该笔保险金的分配上发生了争执。付某健在的父亲以法定继承人的身份要求分取该笔人身保险金的二分之一部分。而付某的妻子胡女士则提出，先分取该笔人身保险金的一半，剩下的 8 万元再由其本人及其与前夫的儿子与付某的父亲三人均分。受益人一项为空白则应由法定受益人领。法定子女，所以继子也为其法定继承人，财产应由妻子儿子和父亲一14 / 16起来领。案例八XX 年 8 月 12 日，陈女士向某保险公司投保意外伤害保险，保险金额 10 万元，保险期限一年，陈女士指定自己七岁的女儿王丽为受益人。保险公司随之签发了保险单。XX 年 7 月 17 日，陈女士带着女儿旅游，不料在途中发生严重车祸，母女两人双双遇难。事故发生后，陈女士的丈夫王某持保险单向保险公司索赔。保险公司收到索赔报告后，经核查给付王某保险金 10 万元。陈女士的父亲陈父得知这一消息后，向女婿王某提出要一起继承这 10万元的保险金，不料遭到王某拒绝。王某认为这笔保险金不是妻子陈女士的遗产，而是女儿王丽的遗产，应由他一个人继承。双方协商不成，陈父一气之下，将女婿告