以人失误为主因的事故模型

以人失误为主因的事故模型以人失误为主因的事故模型 一 人失误一般模型 研究认为 将由初始原因开始到最后结果为止的事故动态 过程中所有因素联系在一起的理论体系或模型具有很大的实用 价值 wiggles worth 曾经提出 有一个事故原因构成了所有类型 伤害的基础 这个原因就是 人失误 他把 失误 定义为 错 误地或不适当地响应一个刺激 图 2 21 是他绘制的一个事故 模型 在工人操作期间 各种 刺激 不断出现 若工人响应的正 确或恰当 事故 accident 就不会发生 即如果没有危险 danger 则不会发生有伴随着伤害 injury 出现的事故 反之 若出现了人失误的事件 event of error 就有发生事故 的可能 然而 若客观上存在着不安全因素或危险 事故是否能造 成伤害 这就取决于各种机会因素 chance factors 即可能 造成伤亡 也可能是没有伤亡的事故 尽管这个模型突出了人的不安全行动来描述事故现象 但 却不能解释人为什么会发生失误 它也不适用于不以人为失误 为主的事故 二 矿山中以人失误为主因的事故模型 在采矿工业中 包括人的因素在内的连续生产活动 可能 引起两种结果 发生伤害和不发生伤害 所以 事故 的定义是 使正常生产活动中断的不测事件 在矿山使用事故 accident 这个词 常常作为伤害 injury 的同义语 然而 事故是否发生伤害却取决于危险的 程度 人体受伤害的概率 和机会因素 表 2 3 列出了事故 危险和伤害的理论上的八种组合 出现的 类型 accident 事故 danger 危险 injury 伤害 1 no no no 2 no yes no 3 yes yes no 4 yes yes yes 5 yes no no 不可能 yes no yes 不可能 no yes yes 不可能 no no yes 因为 不存在危险或没有事故也就不可能发生伤害 所以 实际上只有五种结果是可能的 这五种可能的结果列于图 2 22 的上部 而且仅有第四项结果能发生伤害 工人在生产活动中获得一定信息 这可能是视觉和听觉感 受到的光 声信号 或者是来自要求与环境条件相适应的有关 指令 政策 规程 标准等书面的信息 这些信息会警告工人 在他所处的生产环境中有可能产生事故 在该模型中称这样的 警告 报 为 初期警告 1 在正常条件下没有初期警报 没有意外事件 也就没有 生产的中断 结果是 无事故 无危险 无伤害 属于 1 型 2 在没有初期警报情况下 意外事件确已发生 这将根据 危险出现的具体情况与有关伤害的机会因素 分别产生 3 型 4 型或 5 型的结果 当没有事先警告时 甚至连一般的安全标准或指示等原则 性的警告都没有时 一旦根据危险的存在和机会因素的巧合发 生了 4 型的伤亡事故 这也不能归咎于有关工人的失误 而应 当是管理上的领导失误 而属于管理人员 不恰当地回答先前的 警告 分析这种责任事故时 应当追究深远的 间接的 但却 是主要的原因 即管理上的缺陷 3 如果发现了事故征兆 即有了初期警报 则工人对警告 的 回答 情况 也就是说怎么处置和对待这一警报 将决定着 是否可能发生事故 为避免事故发生 工人必须接受警报 识别警报 充分而 正确地估计危险 并回答警报 直接采取改正行动或其它控制 措施 还要给其它工人发出第二次警报 在这条回答链中任何阶段的故障 或称 no 都会构成 人的失误 图 2 22 中央的长椭圆 其结果或因失误而直接引 起事故和自身伤害 或把事故转嫁给其它行为人 4 关于对危害的估计 模型中 行为人 下方第三个菱形符号表明 如果工人对危 害估计正确 则会发出二次警报或采取直接行为 反之如果对 危害估计不足 习惯上称为麻痹大意 也是一种失误 尽管 如此 但因采取了某种行动仍然会避免事故 如果没有回答警 报 则会因这一失误直接引起事故 管理人员 低估危险 有更 大的危险后果 5 信息仅仅对于发生伤亡的事故 4 型 是有用的 图 2 22 所示的长虚线对研究者来说是没用的信息 因为工人怎样处 置 回答 即将发生事故的警报尚无从估计 主要是 2 型的结 果 这将妨碍确定工人的回答优劣 回答方式和正确的回答 概率 由于没有 3 型 5 型结果的资料 故正确决定矿山条件 下人失误的总次数及其分布规律也将难以做到 三 变化 失误模型 系统里状态和要素发生变化 对于大多数系统来说 是本 质性的东西 研究某个部分发生变化 对系统特别是高级子系 统产生何种影响 对整个系统又产生何种结果 这是系统安全 分析的最基本任务之一 研究和分析事故时 对系统内的 变化 和 失误 必须作为一种基本要素来考虑 当某一生产过程或者操作失去控制时 显然会发生变化 变化包括预期有计划的和意外的变化 大多数事故原因都与变 化有关 所以说 变化会导致事故发生 但变化也可用来创造 一些安全条件 变化可被用作一种判断事件因果的方法 因此 应该把 变化 当作一种评价事故发生可能性的依据来加以研究 在改 进生产过程和建设新厂矿或新的工艺流程时 应把设计估计到 的危险排除系统之外 有计划地减少和避免因变化而导致发生 事故隐患的可能性 例如 试分析某化工成套设备的事故 变化前 成套设备平安地运转了多年 变化 1 被一套更好的新设备所替换 变化 2 用过的旧设备已经部分解体 变化 3 新设备因故未能按预期目标进行生产 变化 4 社会或上级管理部门要求重新进行生产 变化 5 为生产而恢复旧设备 变化 6 急不可待地恢复必要的生产能力 变化 7 多数冗余安全机能均未发挥作用 变化 8 装置爆炸致使数人死亡 这种方法比较直观而且易于理解 几乎不必详加说明 设 变化 为 c 失误 为 e 由图可见 因计划变化而失误 或因 领导失误而造成的计划失误 或因监督变化导致失误进而一误 再误 工作人员因变化而失误 再变化再失误 终于造成了事 故 见图 2 23 现以因管道焊接的缺陷而引起燃气厂火灾事故的分析为例 来阐明瓦斯管路事故的连续过程 即变化和失误的 c e 连锁 参看图 2 24 四 以管理失误为主因的事故模型 事故之所以发生 是因为客观上存在着不安全因素和众多 的社会因素和环境条件 事故的直接原因是由于人的不安全行为和物的不安全状态 但是 造成 人失误 和 物故障 的这个直接原因的原因却常是管 理上的缺陷 后者虽是间接原因 但它却是背景因素 而且是 事故发生的本质原因 人的不安全行为可以促成物的不安全状态 而物的不安全 状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件 详 见图 2 25 隐患 多由物的不安全状态或管理上的缺陷共同偶合形成 客观上一经出现事故隐患 人主观上又表现了不安全行为 就