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文档简介

1 受理编号 药品经营许可证药品经营许可证 申申 请请 表表 企业名称 申请单位 人 盖 章 上级法人意见 签名 经办人 联系电话 填报日期 年 月 日 区域归属 建成区内 建成区外 偏远地区 2 食品药品监督管理局制食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1 申办人申报时 一式二份 填写封面和表 1 用钢 笔或毛笔填写 2 内容填写应准确 完整 不得涂改 3 区域归属是指城区和中心镇的建成区域内 外或偏 远农村 山区 海岛交通不便区域 申办人根据企业注册地 归属选择 打 零售连锁总部和乙类非处方药企业不需填 写 4 经营方式选择下列项目并在其前面的 中打 零售连锁 零售 5 经营类别选择下列项目并在其前面的 中打 处 方药与非处方药 包含 非处方药 包含 乙类非处方药 6 经营范围选择下列项目并在其前面的 中打 中 成药 化学药制剂 抗生素 生化药品 生物制 品 中药材 中药饮片 中药饮片 不含配方经营 中药材 饮片 限品种经营 其中 和 中只能选择一项 经 营乙类非处方药只能在 中选择 7 申请书以及其他申报资料 应统一使用 A4 纸 标 明目录及页码并装订成册 3 企 业 基 本 情 况 企业名称经济性质 注册地址邮政编码 仓库地址 联系人及 电话 经营方式 零售连锁 零售 经营类 别 处方药与非处方药 非处方 药 乙类非处方药 经营范围 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制 品 中药材 中药饮片或 中药饮片 不含配方经营 或 中 药材 饮片 限品种经营 法定代表人 执业资格或 技术职称 学历及从 药年限 企业负责人 执业资格或 技术职称 学历及从 药年限 质量负责人 执业资格或 技术职称 学历及从 药年限 质管机构负责 人或质管员 执业资格或 技术职称 学历及从 药年限 药学技术人员数 员 工 总 数 从事质量 管理工作 人员总数 执业药 师 从业药师 主任 副 药师 主管药 师 药师 士 其他 人员情 况 姓名学历专业药学职称从药年限 驻店药 师 营业场所面积 m2 仓库总面积 m2 常温库 m2 阴凉库 m2 冷 柜 库 m3 场地情 况 设施设 备 仓储设施设备验收养护仪器设备计算机 台 4 审 批 意 见 市或县 市 区筹建审查意见 审查人 年 月 日 市或县 市 区验收审查意见 经办人 年 月 日 分管领导 年 月 日
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