内分泌代谢异常在高血压发病中的作用

内分泌代谢异常在高血压发病中的作用 一 内分泌性高血压占一般高血压人群的 5 10 常见的内分泌性高血压有原发性醛固 酮增多症 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质增生 库欣综合症 甲状腺疾病等 研究显示 原发性醛固酮增多症病人的心血管并发症达 14 35 脑卒中达 15 5 80 的库欣 综合症病人有高血压 其中 40 的死因为高血压所致的心脑血管疾病 60 的垂体生 长激素瘤病人死于高血压相关的心血管疾病 因此 对病因明确的继发性高血压 诊 断及时是能有效治疗的 部分患者甚至可以治愈 一 胰岛素抵抗和高胰岛素血症在高血压中的作用 一 概念 1 胰岛素抵抗 指机体对正常浓度胰岛素的生物反应低于正常 主要表现为机体糖代谢对胰岛素的 敏感性显著降低 从而导致血糖升高 为维持糖代谢的正常水平 机体代偿性地分 泌大量的胰岛素 从而引发继发性高胰岛素血症 由此导致一系列病理生理变化 2 高胰岛素血症 可分为急性高胰岛素血症及慢性高胰岛素血症 前者常见于胰岛素瘤 胰岛细胞腺瘤 及嗜铬细胞瘤 后者继发胰岛素抵抗 胰岛素水平的高低除了与胰岛素抵抗程度有关外 还取决于胰岛 细胞的分泌功 能和胰岛素代谢清除率 早期的胰岛素抵抗 如糖耐量受损人群 可同时伴有高胰岛素血症 而晚期的胰岛 素抵抗 如糖尿病人群 却可能不伴有高胰岛素血症 胰岛素抵抗的评估 1 高胰岛素 正常血糖钳夹技术 金标准 但价格高 技术复杂不能普遍应用与临床 2 稳态模型法 临床常用 3 临床评分法 2 型糖尿病 高血压 心梗家族史各 2 分 男性型脂肪分布 腰臀 大于 0 85 高血压 高甘油三酯 大于 1 7mmol l 高尿酸血症 大于 386mmol l 脂肪肝各判 1 分 总分值小于 3 时基本不考 虑胰岛素抵抗 而大于等于 3 时怀疑有胰岛素抵抗 二 胰岛素抵抗 高胰岛素症在高血压中的作用机制 1 胰岛素抵抗对血管和血压的影响 1 损害血管内皮功能 内皮受损时 各种粘附分子增加 更加容易形成栓塞 还会 导致血管通透性增加 造成蛋白尿 2 胰岛素抵抗会增强血管对缩血管物质的反应 导致血管收缩 3 胰岛素抵抗还会促进肾小管水 钠重吸收 引起水钠储留 4 胰岛素提高交感神经的兴奋性 刺激肾上腺 使儿茶酚胺浓度上升 同时使肾素 血管紧张素醛固酮系统分泌增加 2 高胰岛素血症在高血压中的作用 高胰岛素血症可以促进肾小管远端重吸收钠 刺激 交感神经活动及细胞膜内外钙离子转运使升高血压 还可刺激小动脉平滑肌增生 这对血压升高起持久的 作用 三 降压药的作用机制与胰岛素抵抗的关系 1 ACEI ACEI 对心 肾有保护作用 对糖和脂肪代谢无不良影响 可增加胰岛素敏 感 性 改善胰岛素抵抗 2 ARB ARB 能增加胰岛素敏感性 降低胰岛素抵抗 在降压的同时明显改善胰岛素 抵抗 3 CCB 对糖和脂肪代谢无不良影响 降低胰岛素抵抗 4 受体阻滞剂 非选择性 受体阻滞剂可影响糖及脂肪代谢 降低胰岛素敏感性 增加胰岛素抵抗 而选择性 受体阻滞剂可以改善抵抗和调脂作 用 对糖代谢无不良影响 5 a 受体阻滞剂 改善胰岛素抵抗 有利于血糖血脂代谢 6 利尿剂 大剂量长期使用可升高血糖血脂及干扰糖代谢 降低胰岛素敏感性 加 重 胰岛素抵抗 小剂量则对血糖血脂影响不大 二 甲状腺功能异常与高血压 甲亢和甲减均可以导致高血压 一 甲状腺功能亢进与高血压的关系 甲亢系指各种原因所致甲状腺激素功能异常升高产生的内分泌疾病 甲状腺激素分 泌过多 新陈代谢旺盛 心排量增加以及增强心肌对儿茶酚胺的敏感性 导致收缩 压升高为主 脉压加大 临床上以基础代谢率增高 神经兴奋性增强 相应脏器与 组织机能增强为特征 可伴有甲状腺肿大 收缩压升高 脉压增大 甲状腺功能恢 复正常后血压异常也就恢复正常 二 甲状腺功能减退与高血压 甲减是指多种原因引起的甲状腺激素合成 分泌或生物效应不足所致的一组内分 泌疾病 甲状腺激素分泌减少 组织对氧要量减少 其血容量 血流量减少 外 周血管阻力增加 导致以舒张压增高为特点 甲减患者的心血管表现特点是 舒 张压增高为主的高血压 高血脂 心包积液 心衰 心律失常和心绞痛 三 肾上腺皮质功能异常与高血压 1 肾上腺皮质分泌肾上腺皮质激素 在人体的多种生理功能中起着重要作用 对 血压有影响的主要是糖皮质激素和盐皮质激素 当肾上腺皮质产生过多的激素 或由于其他疾病使肾上腺皮质受到损害 则分别出现肾上腺皮质功能亢进或减退 的相关疾病 2 肾上腺主要的皮质激素包括 a 糖皮质激素 主要作用为调节糖 蛋白质及脂肪代谢 从而影响全身 尤其 是肝 肌肉 心 脑等脏器 b 盐皮质激素 主要作用于水和电解质代谢 c 性激素 主要作用于肌肉 毛发以及第二性征 3 糖皮质激素对血压的影响 糖皮质激素性高血压是由于细胞内的钠转移到细胞 外 导致细胞外液及血容量的升高 血压升高 此类 高血压 与钠的摄入关系不大 属于肾脏对钠的储留 造成的 血压升高 代表疾病 库欣综合症 4 盐皮质激素对血压的影响 盐皮质激素性高血压主要通过直接降低尿和粪中钠 的排泄 造成体内水钠储溜 细胞外液及血容量增加 从而引起心排血量增加 外周阻力增加 血压升高 此类高血压属于盐依赖性高血压 代表疾病 原发性 醛固酮增多症 著名的美国高血压专家提出 高血压分为两大类 盐依赖性和肾素依赖性高血压 原发性醛固酮增多症为盐依赖性高血压而恶性高血压属于肾素依赖性高血压 对 此 可将降压药物分为钠或血容量的容量性降压药和阻断肾素 血管紧张素系统作用的 肾素性降压药 前者包括利尿剂 醛固酮受体阻滞剂 a 受体阻滞剂 CCB 后者 包括 ACEI ARB 受体阻滞剂 在选择高血压的治疗药物时按病人人的肾素水 平 分 血浆肾素活性小于 0 65ng ml h 也就是肾素低的 首先选择减少血容 量 的药物 然后在必要时再选择阻断肾素的药物 如血浆肾素活性大于 0 65ng ml h 肾素高的 则首先选择阻断肾素的药物 然后再必要时再选择减少血容量的药物 四 肾上腺髓质功能异常与高血压 1 肾上腺髓质细胞又称嗜铬细胞 嗜铬细胞多位于肾上腺髓质 少数发生在肾上腺外 的 交感神经节细胞 称为肾上腺外嗜铬细胞瘤或副神经节瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤有多 发性 复发性趋势 2 肾上腺髓质性高血压的临床表现 嗜铬细胞瘤病人的临床表现错综复杂 多种多样 多数病人表现为难治性高血压 并可导致心 脑 肾血管系统的严重并发症 其高血压多为持续性 升高伴阵发性发作 发作期间血压可为正常 甚 至发生直立性低血压 头痛 心悸 出汗 3 药物对嗜铬细胞瘤的影响 嗜铬细胞瘤一经诊断即应进行药物治疗 待血压和临床 症 状控制后可行手术切除肿