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肝病医学知识 强化版 常见肝病 分类 病毒性肝炎甲 乙 丙 丁 戊型等非病毒性肝病酒精性肝病 ALD 非酒精性脂肪性肝病 NAFLD 自身免疫性肝病药物性肝病 乙肝病毒感染是全世界的一个 公害 全球约有20亿人曾经感染过乙肝病毒其中有3 5亿人是慢性的乙肝病毒感染者或携带者每年约有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝硬化 肝衰竭或肝癌 我国属于乙肝病毒感染的高发流行区 平均每10个人就有1人是乙肝病毒阳性携带者 乙肝是由乙肝病毒感染引起 乙肝病毒是一种非常微小的生物体 看不见摸不着 但是它无处不在 公共汽车的扶手和座位上 公用电话的话筒和按键上 商场的收银台上 钞票上 饭馆的菜单上 社区健身器材的把手上 都检测到过乙肝病毒 乙肝为什么难治 乙肝病毒具有十分顽强的生命力 能够在肝脏细胞中不停地复制 目前药物不能彻底清除乙肝病毒 病毒变异产生抗药性 乙肝并不可怕 可怕的是肝硬化 慢性乙肝不及时治疗或者治疗不当 就会发生肝硬化肝硬化难治并凶险 会出现一些复杂凶险的并发症 如食管胃底静脉曲张 腹水 肝性脑病 感染 肠源性内毒素血症 代谢紊乱 上消化道出血 门静脉高压 肝衰竭等等 病毒学指标肝功能生化指标影像学 B超 CT 血清肝纤维化四项肝穿刺检查其他指标 肝病诊断 什么是乙肝二对半检查 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc HBcAg不能检测 只能测定两种抗原和三种抗体 也就是俗称的 两对半 乙肝五项 什么是转氨酶 反映肝功能的试验很多 其中反映肝细胞损伤的 以 丙氨酸转氨酶 简称ALT或GPT 最敏感 急性肝损伤时 如急性病毒性肝炎或慢性肝炎急性发作 ALT常呈明显增高 肝脏以外的疾病 如心脏病 肺炎 胆囊炎 胰腺炎 肾炎以及其他局部感染等 均可引起ALT轻度增高 ALT轻度增高时 须在排除其他疾病基础上 才能考虑为肝病 ALT正常时 并不能排除肝病 肝功能不等同于转氨酶 肝功能检测的项目除了查转氨酶以外 还有白蛋白 胆红素等的检测 一般的慢性乙肝患者白蛋白和胆红素不会有什么变化 所以肝功能只要求检测转氨酶就够了 怎样看待乙肝大三阳和小三阳 小三阳是大三阳转变后的形式 过去一直认为小三阳预示患者的传染性已降低 病毒复制程度已缓解 无论是大三阳还是小三阳 都不能说明或判断乙肝病情的轻重 也不能代表肝病到了什么程度 只能说明体内携带有乙肝病毒 要进一步查其他指标 什么样的乙肝需要治疗 大三阳伴有肝功能异常小三阳 肝功异常 HBVDNA阳性肝硬化倾向或已有肝硬化 乙肝的治疗 抗病毒治疗对症治疗保肝降酶褪黄抗纤维化免疫调节并发症处理 乙肝治疗目标 国际公认的目标 病毒复制指标 HBVDNA e抗原 转阴 长久抑制乙肝病毒 阻延肝硬化 而不是盲目追求全部转阴 不要害怕与乙肝患者接触 日常生活中的正常接触不会传染乙肝比如握手 拥抱 共用厕所 在同一餐厅共同就餐 共用电话 同乘一辆出租车 乘坐公共交通工具 共用办公用品 这些都是安全的 1 垂直传播 包括母婴传播和父婴传播 母婴传播约占50 以上 其中宫内感染约占4 54 其余为分娩时的感染 父婴传播的发生率不清 但比例不高 可能与精细胞含HBV有关 也可能与出生后的密切接触有关 乙肝是如何传播的 2 医源性传播因消毒不严格的医疗器械而传播 如多次使用的注射器 针头 针灸针 各种介入性穿刺 内镜检查 牙科治疗 手术等 该方式以农村地区较高 医务人员 意外暴露 较高 乙肝是如何传播的 3 家庭内传播乙型肝炎有明显的家庭聚集现象 一方面与垂直传播有关 也与子女出生后的密切接触有关 有报告父亲HBsAg阳性时 其子女的HBsAg阳性率为17 99 乙肝是如何传播的 4 性传播夫妻一方HBsAg阳性时 经过平均27个月 其HBV指标的阳转率高达53 但HBsAg的阳性率仅14 提示夫妻间HBV传播率虽高 但转慢率不高 多数自然痊愈 乙肝是如何传播的 5 其他途径确有些途径不清的水平传播存在 尤其是婴幼儿时期与HBsAg携带者的密切接触有可能导致水平传播 但一般情况下日常生活接触和经消化道的传播是不太可能的 乙肝的传播途径 肝病治疗 对因治疗干扰素核苷类对症治疗保肝降酶退黄抗纤维化辅助治疗调节免疫补充基本营养一般治疗 预防 肝纤维化 慢性肝炎基本都会发生肝纤维化 肝纤维化程度 肝硬化的结局和并发症 疲倦 软弱无力消化道症状黄疸脾肿大腹壁静脉曲张腹水内分泌失调肝硬化代偿功能衰竭可引起 肝昏迷 食道静脉破裂出血 感染 肝癌 A B 肝纤维化发病机制 降解 纤维化逆转 肝细胞炎症 坏死 星状细胞 HSC 活化 增殖 细胞外基质 ECM TIMP 肝纤维化形成 细胞因子 TGF 1 IL 1 激活枯否细胞 MMP 抑制 表达 合成 促进 分泌 合成 促进 促进 沉积 病情稳定的患者肝纤维化仍然在进展 慢性开关学说感染初期 炎性依赖阶段反复炎性刺激 打开慢性开关纤维化持续进展 炎症非依赖阶段 大多数慢性肝病患者即使经过治疗生化及病毒学指标复常 肝脏内纤维化仍然在持续进展 肝纤维化的临床诊断 肝组织学检查 金标准 血生化 肝纤维化四项 HA LN PC CIV FibroTest等模型影