硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析

硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 2004 年 10 月 27 日 大庆石化总厂工程公司第一安装公司 四分公司 在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间 64 万吨 年 酸性水汽提装置 v402 原料水罐施工作业时 发生了重大爆炸事 故 死亡 7 人 造成经济损失 192 万元 现将大庆石化 10 27 事故汇报如下 一 事故经过 2004 年 10 月 20 日 64 万吨 年酸性水汽提装置 v403 原料 水罐发生撕裂事故 造成该装置停产 为尽快修复破损设备 恢复生产 大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化 关联 交易合同 将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安 装公司 该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间 v403 原料水罐维修计划书后 安排下属的四分公司承担该次修复施 工作业任务 修复过程中 为了加入盲板 需要将 v406 与 v407 两个水封罐 以及原料水罐 v402 与 v403 的连接平台吊下 10 月 27 日上午 8 时 四分公司施工员带领 16 名施工人员 到达现场 8 时 20 分 施工员带领两名管工开始在 v402 罐顶 安装第 17 块盲板 8 时 25 分 吊车起吊 v406 罐和 v402 罐连 接管线 管工将盲板放入法兰内 并准备吹扫 8 时 45 分 吹 扫完毕后 管工将法兰螺栓紧固 9 时 20 分左右 施工员到硫 磺回收车间安全员处取回火票 并将火票送给 v402 罐顶气焊工 同时硫磺回收车间设备主任 设备员 监火员和操作工也到 v402 罐顶 9 时 40 分左右 在生产单位的指导配合下 气焊工 开始在 v402 罐顶排气线 0 8 米处动火切割 9 时 44 分 管线切 割约一半时 v402 罐发生爆炸着火 10 时 45 分 火被彻底扑 灭 爆炸导致 2 人当场死亡 5 人失踪 10 月 29 日 13 时许 5 名失踪人员遗体全部找到 死亡的 7 人中 3 人为大庆石化总 厂临时用工 4 人为大庆石化分公司员工 二 事故原因分析 事故的直接原因是 v402 原料水罐内的爆炸性混合气体 从与 v402 罐相连接的 dn200 管线根部焊缝 或 v402 罐壁与罐 顶板连接焊缝开裂处泄漏 遇到在 v402 罐上气割 dn200 管线 作业的明火或飞溅的熔渣 引起爆炸 10 27 事故是一起典型的由于 三违 造成的重大安全生产 责任事故 通过对事故的调查和分析 大庆石化总厂主要存在 以下四个方面的问题 1 违反火票办理程序 执行用火制度不严格 动火人未在 火票相应栏目中签字确认 而由施工员代签 在动火点未作有 毒有害及易燃易爆气体采样分析 动火作业措施还没有落实的 情况下 就进行动火作业 没有履行相互监督的责任 违反了 动火作业管理制度 2 违反起重吊装作业安全管理规定 吊装作业违章操作 吊车在施工现场起吊 dn200 管线时 该管线一端与 v406 罐相 连 另一端通过法兰与 v402 罐相连 在这种情况下起吊 违反 了 起重吊装作业安全规定 3 违反特种作业人员管理规定 气焊工无证上岗 在 v402 罐顶动火切割 dn200 管线的气焊工 没有 金属焊接切割 作业操作证 安全意识低下 自我保护意识差 4 不重视风险评估 对现场危害因素识别不够 施工人员 对 v402 酸性水罐存在的风险不清楚 对现场危害认识不足 没 有采取有效的防控措施 反思以上四个方面的主要问题 究其深层次的原因 深刻 地反映了我们在思想认识上 安全管理上 监督检查上 安全 教育培训上 都存在着不容忽视的严重问题 一是对 以人为本 的管理思想认识不深刻 领导班子到各 级干部都没有真正树立 安全第一 以人为本 的安全管理理念 在安全生产管理上不严不细 层层递减 落实不到位 抓安全 生产只停留在一般性的工作布置上 没有真正落实到基层 班 组和岗位 在 v403 罐抢修施工作业过程中 基层单位的领导很 少到现场 对现场情况不了解 部分干部职工安全意识不强 在安全与生产 安全与效益发生矛盾时 往往考虑的是生产和 经济效益 忽视安全 在检维修作业时 完全考虑服务而不考虑 安全的作业环境 在思想上没有真正把安全放在首位 为了抢 工期 在加入第 17 块盲板时 使用吊车违章起吊 二是安全管理制度执行不严格 虽然制定了比较完善的制 度 但是在执行过程中不严格 制度形同虚设 现场施工员不 但不对火票进行严格审查 而且代替动火人签字 在检维修施 工中 低标准 老毛病 习惯性违章没能杜绝 在动火 吊装 作业中 没有对作业环境进行认真的安全风险评估 在施工作 业程序的执行上不严肃 尤其对安全合同的管理不严 不细 不规范 气焊工没有特种作业资格证书 有关管理部门未经审 查 就同意上岗 三是 hse 体系管理落实不到位 建立 hse 体系管理的目的 不明确 为了认证而认证 存在严重的 两层皮 现象 部分领 导对 hse 管理重视程度不够 认为实施 hse 体系管理太麻烦 只要能按期完成生产施工任务即可 风险管理中存在薄弱环节 安全意识淡薄 对岗位存在的风险习以为常 风险识别不全 甚至根本不识别风险 对项目实施 两书一表 更是不以为然 编制的 两书一表 没能做到层层把关 即使是领导签了字 也 只不过是履行一下签字手续而已 在 v403 罐抢修中 虽然编制 了 两书一表 但只停留在纸面上 没有落实到作业中 导致 危害因素识别 风险评价 削减措施 应急管理都没有真正落 到实处 四是全员安全教育培训不严不细 安全教育培训没有真正 落实到基层 落实到人头 不注重对职工的知识更新 过分依 赖不科学的经验操作 临时用工只靠短时间的安全教育 难以 满足化工生产检维修施工作业的安全要求 对职工风险识别能 力 自我保护意识 基层特种作业人员的教育和培训不到位 在本次事故中 遇难的 3 名临时用工人员虽然经过了短期安全 培训 但是安全素质远没有达到作业要求 自我保护意识差 在不了解 v402 罐体安全风险 没有采取保护措施的情况下 就 登上高 18 米 液位为 77 充满易燃易爆气体的 5000 立方米 的 v402 罐顶 五是安全监督检查不深入 安全监管体制不畅 安全监管 职责不清 管理与监督职 能没有完全分开 作业现场的安全管 理和安全监督职能由一人承担 无法保证异体监督 基层的监 督检查只停留在表面 根本发现不了深层次的问题 工程施工 质量管理检查流于形式 安装四公司制造的 v402 罐补强板选材 和焊接质量都存在问题 但是在施工检查和验收中都没有发现 致使出现质量缺陷 三 事故相关责任人处理情况 事故发生后 根据黑龙江省事故调查组的调查和处理意见 在报请集团公司同意后 总厂 二级单位 基层车间 相关部 门的领导和基层相关责任人共计 17 人受到处分 其中 行政警 告 6 人 行政记过 5 人 行政记大过 3 人 行政撤职 1 人 开 除厂籍留用察看 2 人 四 事故的惨痛教训 10 27 事故重大 教训深刻 职工群众的生命财产因事故 而付出了巨大的代价 集团公司良好的安全生产形势因事故而 受到了影响 惨痛的事实 血的教训 强烈地震撼了我们 使 我们进一步认识到安全形势的严峻性 更加清醒地认识到安全 是人命关天的大事 责任重于泰山 事故发生后 我们总厂党 政班子成员深感不安 愧疚和自责 深感辜负了党组的信任 辜负了集团公司领导的教诲 辜负了总厂干部职工的期望 以 生命为代价换来的惨痛教训 令我们刻骨铭心 终生难忘 第一 事故教训时刻警示我们 必须从思想深处牢固树立 以人为本 安全第一 的思想 真正把安全放在首要位置 违 章指挥就是害人 违章作业就是害人害己 无论是谁 都必须 深刻认识安全就是生命 安全就是效益 安全就是和谐的深刻 内涵 切实增强安全意识和自我保护意识 以保证人的生命安 全和身体健康为根本 真正把安全工作当作头等大事 做到以 人为本 在任何时候 任何情况下 都绷紧安全生产这根弦 绝不能放松 绝不能麻痹 第二 事故教训时刻警示我们 必须以严格管理贯穿全过 程 落实到全方位 保证安全监督管理执行有效 事故虽然发 生在基层 但是根源在领导 责任在领导 作为领导干部 在 安全工作上只能加强 不能疏忽 只有补位 没有越位 宁听严格 管理招来的骂声 不听事故发生带来的哭声 一定要认真落实 陈总 安全思想要严肃 安全管理要严格 安全制度要严谨 安 全组织要严密 安全纪律要严明 的 五严 要求 真正把安全工 作做严 做实 做细 做好 第三 事故教训时刻警示我们 必须在细节上夯实 三基 工作 为本质安全打牢坚实的基础 细节决定成败 安全工作 更是如此 安全生产工作的出发点在基层 落脚点在现场 必 须从细微之处入手 把 强三基 反三违 落实到实际行动中 必须强化基本素质培训 解决不知不会 无知无畏的问题 必须 在基层的细节和小事上严格监督管理 解决心存侥幸 习惯违 章的问题 必须严格规范工艺技术规程和操作规程 解决粗心大 意 操作失误的问题 第四 事故教训时刻警示我们 必须把具体安全措施落实 到每一个环节 实现安全工作的全过程受控 安全工作是全员 的工作 每个人都必须落实安全措施 才能保证每个环节都处 于受控状态 必须向大连西太石化生产受控管理那样 坚持工 作有计划 行动有方案 步步有确认 事后有总结 保证每一 个过程 环节和行为都有法可依 有章可循 有据可查 最终 实现安全工作的全员 全过程 全方位 全天候受控 确保本 质安全 必须以高度的责任心 落实安全保证措施 做到周密 细致 不厌其烦 持之以恒 真正实现安全工作的受控管理 五 主要整改措施 10 27 事故发生以来 我们严格按照 事故原因不水落石出 不放过 事故教训不刻骨铭心不放过 事故处理不切肤之痛不 放过 事故整改不举一反三不放过 的 四不放过 原则 痛定思 痛 言危思进 坚定信心 狠下功夫 牢牢把握 强三基 反三 违 严达标 除隐患 的主题 采取强有力的措施 做了大量的 整改提高工作 主要有以下几个方面 一 扎实深入地开展安全环保整治工作 按照集团公司开展 安全生产基础年 和 安全环保基础年 活动的总体部署 全面反 思 10 27 事故教训 扎实开展了安全环保整治工作 一是制定 下发了 反思 10 27 事故 开展安全生产整治工作实施方案 组织开展 10 27 事故教训大讨论 通过大讨论 职工提出 10 27 事故应吸取的教训 127 条 工作中经常见到的 三违 行 为 116 条 对安全工作的意见和建议 319 条 我们都分类进行 了剖析 有针对性地开展职工安全教育 增强了职工的安全意 识 二是深入开展了 六查 三落实 五整顿 活动 六查 是查 上岗人员资格 查上岗安全培训 查作业程序执行 查作业风 险识别 查安全隐患治理 查习惯性违章 三落实 是重点落 实各项安全生产制度 重点落实各项安全生产措施 重点落实 各级干部的安全责任 五整顿 是开展特种作业人员资质大整 顿 全面清理无证人员 开展施工质量大整顿 强化全员质量管 理 开展职工教育培训大整顿 提高教育培训的效果 开展安全作 业程序大整顿 严管严惩不按程序施工作业行为 开展安全管理 大整顿 全面整改管理不到位的问题 并将 ldquo 六查 三落 实 五整顿 内容转化为劳动纪律 工艺纪律和规章制度等 30 项考核内容 组成联合检查组 结合第 132 次岗位责任制大检 查 对所属 22 个二级单位 72 个基层单位的安全生产整治工 作进行全面检查验收 全厂安全生产整治共查出各类问题和低 标准 2859 个 当期整改 2774 个 目前已全部整改完毕 针对 特种作业人员持证上岗问题 进行了深入细致地检查 并对 3865 名特种作业人员进行了严格培训和考核 培训率达 100 实现了全员持证上岗 三是重点对工程技术服务系统进 行了安全专项整治 制定了 分包 清包队伍安全管理规定 在全厂范围内彻底取消工程转包 全面开展了 向安全低标准 老毛病 陈规陋习宣战 活动 采取逐层 逐项解决问题的方式 严格对照制度进行认真检查和处罚 共查出低标准 老毛病 陈规陋习 602 人次 一年多来 工程建设系统未发生一起重大 安全事故 四是集中开展了隐患治理工作 确立集团公司级 3 项 总厂级 16 项隐患治理项目 努力消除安全隐患 二 进一步加强了对安全环保工作的组织领导 全面强化安 全环保工作 努力做到 五个到位 一是安全环保工作机构和 人员设置配备到位 成立了安全监督站 配齐配强各级专业安 全监督员 282 名 实现了机构和人员的优化配置 满足了安全 监督工作的实际需要 二是安全环保工作领导责任到位 进一 步明确了党政主要领导为安全环保第一责任人 各级领导坚持 经常性地深入到生产装置 施工现场 班组和岗位检查指导工 作 督促安全责任制的落实 总厂副总以上领导 机关处室长 共承包安全要害部位 25 个 定期深入承包点 帮助解决安全问 题 三是安全环保目标责任到位 将 五个杜绝 三个不超 两 个确保 的安全环保目标 通过责任状的形式分解落实 各二级 单位与基层车间共签订安全责任状 234 份 四是安全环保制度 建设到位 全面修订完善了各类安全生产管理制度和规定 54 项 五是考核奖惩到位 将安全环保业绩与领导干部的年终兑现奖 挂钩 与二级单位的经营业绩挂钩 实行安全考核一票否决 三 进一步强化了安全环保工作监督机制 牢固树立 一切 事故都是可以避免的 观念 不断建立和完善安全监督和受控机 制 一是坚持实行动态监督 对基层车间存在的 低标准 老毛 病 进行严格考核 从根本上提高安全管理的整体水平 二是对 重大施工作业场所 关键施工作业项目实施现场派驻监督 及 时纠正 三违 行为 并以 安全监督通报 的形式在全厂进行 通报 一年多来 石化分公司和总厂共有 70 余套大小生产装置 23 个重大施工项目进行检修改造 全部实现了安全环保预期目 标 三是对化工生产装置实施总厂 分厂 车间三级安全监督 模式 使化工生产的全过程始终处于受控状态 四 进一步强化了 三基 工作 紧紧抓