肛肠外科临床实践经验与教训.ppt

肛肠外科临床实践经验与教训 首都医科大学附属北京朝阳医院杨新庆2009 9 12 患者女性 38岁因 嵌顿痔 行痔环切术 术毕时给予布比卡因十亚甲兰局部封闭后 发热 肛门及肛周溢脓性分泌物 至术后12天时肛管直肠坏死 肛周脓肿与肛瘘尾部藏毛窦成人先天性巨结肠伴会阴脱垂 肛周脓肿的治疗 肛周脓肿应及时切开和引流非复杂性肛周脓肿切开引流手术加用抗生素是不必要的复杂性感染需在麻醉下 确保适当的引流复杂性 高危病人 如免疫抑制 糖尿病 弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入 应考虑使用抗生素 美国结直肠外科医师协会 ASCRS 肛周脓肿和肛瘘治疗指南 2005年美国结直肠外科医师协会 ASCRS 组织了 肛周脓肿和肛瘘治疗指南 工作组重新制订了 肛周脓肿和肛瘘治疗指南 并发表于Diseaseofthecolonandrectum 指南 按照循证医学的要求 对证据水平和推荐力度进行了分级 1 肛周脓肿应及时切开和引流 证据级别 级 推荐等级 B 既往包括教科书在内的多数专著均以出现波动感作为脓肿切开的指征 指南 中强调 缺乏波动感不应延迟及时引流 显示了更加积极的治疗态度 指南 中认为 肛周脓肿治疗的目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发 为达到这个目的 切口大小要充分 必要时切除脓肿上方的部分皮肤 可以置管引流或挂线引流 肛提肌上方脓肿占2 22 可经直肠或经皮切开引流 切开时要分开脓腔内部的纤维隔 充分引流 可通过挂线引流和置管引流保持引流通畅 尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗 复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流 如果术前考虑脓肿位置比较深 则不宜使用局麻 而应在腰麻等良好麻醉下探查 2 非复杂性肛周脓肿常规切开和引流手术加用抗生素是不必要的 证据级别 级 推荐等级 A 脓肿常规切开和引流手术如果加用抗生素不会改善愈合时间 也不能减少复发 因而通常不应用 对于复杂性 高危病人 如免疫抑制 糖尿病 弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入 应考虑使用抗生素 病人由于机体抗感染能力减弱 一旦出现全身感染症状可能引起严重后果 所以应该接受抗生素治疗 如果术后局部或全身症状仍不能缓解 则不能仅靠大剂量抗生素来控制感染 应检查是否引流不够充分或还有未被引流的脓肿存在 并决定是否需要再次手术 警惕恶性肿瘤导致的 肛瘘 刘xx 男 80岁 患 肛瘘 7年余 3年前因 肛周脓肿 破溃来我院欲行手术治疗 自行离院 后 肛周脓肿 反复发作 1年前 肛周脓肿 再次发作 来我院治疗 手术引流并取病理 病理报告 粘液腺癌 肛管黏液腺癌 肛管粘液腺癌是罕见的恶性肿瘤 占消化道恶性肿瘤的0 1 占肛管恶性肿瘤的5 19 延误诊断卒很高手术疗效不理想 5年生存率低于20 予后很差 经验与教训 第一次就诊时未考虑到肛周脓肿 肛瘘恶性肿瘤的可能 而放弃进一步诊治 再次就诊时考虑恶性肿瘤及时送病理 明确诊断 未盲目按肛周脓肿 肛瘘治疗 警惕恶性肿瘤导致的 肛瘘 患者男36岁因 肛周脓肿 肛瘘 手术治疗 术后伤口不愈 且逐渐加重 转我院 取病理证实为 恶性黑色素瘤 确诊后5个月死于多器官转移 复杂性肛瘘应与化脓汗腺炎鉴别 肛周脓肿与肛瘘尾部藏毛窦成人先天性巨结肠伴会阴脱垂 藏毛窦 pilonidalsinus 是一种皮肤上含有毛发的窦道 多见于肛门后骶尾部 称尾部藏毛窦 coccygealpilonidalsinus 1830年Mayo首先阐述1847年Anderson和1854年Warren先后报道此病 1880年Hodges正式采用尾部藏毛窦这一名称 美国 发病率26 10万 危险因素 1 肥胖 2 静坐职业 3 家族史 4 骶尾部损伤 我国 近年发病率有上升趋势 发病机制 先天性学说髓管囊性残留骶尾中央缝畸形发育 皮肤内涵物 类似鸟类尾羽腺退化现存争议 获得性学说1946Patey1刺入性窦道2吸入性窦道三要素 毛发 吸力 损伤 临床表现 无继发感染常无症状 静止期可见皮肤不规则小孔 急性期急性脓肿 炎症表现 多数反复发作窦道或瘘管 内藏毛发是其特点 但不是诊断唯一标准 诊断 骶尾部急性脓肿或反复发作的慢性窦道 可见藏毛窦腔 鉴别诊断 肛瘘疖 痈肉芽肿 结核 梅毒 畸胎瘤囊肿 辅助检查 骶尾骨 线摄片泛影葡胺窦道造影直肠腔内超声MRI 治疗 非手术硬化疗法手术 非手术治疗 抗炎 厌氧菌 需氧菌感染局部治疗复发率高 硬化疗法 窦道内注入腐蚀性药物 闭合窦腔 疼痛剧烈 时间较长 复发率高 应用者不多 手术治疗 先行抗感染治疗 炎症控制再行手术治疗 或先行引流 二期根治可明显缩小切除范围 手术录像 手术方式 切除病灶 一期缝合广泛切除部分缝合术切除病灶后伤口开放 皮瓣移位 Z 形整形术 皮瓣容易发生感染或坏死 使手术失败 恶变 极少 多为鳞癌 若窦道伤口出现溃疡易破 生长较快 出血及霉菌样边缘时应高度警惕癌变 广泛切除 王XX 男 43岁 因 骶尾部脓肿 破溃反复发作25年 以 骶尾部藏毛窦 恶变 入院 手术后病理示 鳞状细胞癌 随访至今4年 局部愈合良好 无复发 肛周脓肿与肛瘘尾部藏毛窦成人先天性巨结肠伴会阴脱垂 张某某女35岁8年前产后发现肛门及周围组织呈锥样膨出 排便困难 伴腹胀 近