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结直肠外科见习简要 浙江大学医学院附属第一医院结直肠外科周喜乐 基本解剖知识特殊解剖结构 1 齿状线 2 肛管 直肠环 3 直肠 肛门周围间隙肛管 直肠的血管 淋巴和神经 一 结直肠肛门解剖生理概要 一 结直肠肛门解剖生理概要 直肠上接乙状结肠 起自第三骶椎平面 下连肛管 长约12 15厘米 直肠中1 3的腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹 其以上前面和两侧有腹膜 腹膜返折距会阴部皮肤7 8厘米 其以下无腹膜 直肠腔上段较窄 下面扩大成直肠壶腹 肌层是不随意肌 内环外纵 环肌层在直肠下段伸延并增厚 成为肛管内括约肌 纵肌层下端与肛提肌和内 外括约肌相连 在参予括约肌和排便活动中起一定作用 直肠下部因括约肌收缩 粘膜成纵皱襞 叫直肠柱也叫肛柱 相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞 叫做肛瓣 肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上 底在下的袋状小窝 叫做肛窦 其底部有肛腺开口 肛瓣边缘与肛柱下端使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线 称为齿状线 成为直肠与肛管的分界线 肛管上接直肠下开口于肛门全长2 3cm左右 一 结直肠肛门解剖生理概要 直肠起源于内胚层 而肛管则起源于外胚层形成的原肛 由于两者起源不同 所以在血液供应 神经支配 内衬上皮上也各不相同 故齿线作为其分界 是临床上重要的标志 齿状线以下为皮肤 受阴部内神经支配痛觉敏锐 齿状线以上是粘膜 无疼痛感 受由交感神经和副交感神经支配 交感神经主要来自骶前神经丛 与第2一4骶神经的副交感神经形成盆神经丛 骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力 不能射精 第2 4骶神经的副交感神经形成盆神经 是支配排尿和阴茎勃起的主要神经 所以亦称勃起神经 在盆腔手术时 安注惹避免损伤 齿状线以上由直肠上 下动脉供应 齿状线以下属肛管动脉供应 齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉 齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉 齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结 齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结 恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义 一 结直肠肛门解剖生理概要 齿线 肛门括约肌分为外括约肌与内括约肌 外括约肌有三部分 皮下部 浅部和深部 皮下部是环状肌束 不附着于尾骨 围绕肛管下端 位于内括约肌的外下方 两括约肌之间有一沟 称为括约肌间沟 恰与肛门白线相当 皮下部外括约肌常在手术时被切断 不致引起大便失禁 浅部位于皮下层的外上方 后部与尾骨连结构成肛尾韧带 在内括约肌水平面分为两束 围绕肛管再合而为一止于会阴 深部外括约肌位于浅部的上外侧 也是环状肌束 不附着于尾骨 内括约肌为不随意肌 是直肠的环状肌在肛管上部的肥大部分 围绕肛管的上2 3 外括约肌深 浅两部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌 并联合肛提肌的耻骨直肠肌 环绕肛管直肠连接处 组成一肌环 称为肛管直肠环 此环如手术时被切断 即可引起肛门失禁 一 结直肠肛门解剖生理概要 肛提肌以上的间隙 骨盆直肠间隙 在直肠两侧 左右各一位于肛提肌之土 盆腔腹膜之下 直肠后间隙 在直场与骸骨间 与两侧骨盆直肠间隙相通 肛提肌以下的间隙 坐骨肛管间隙 位于肛提肌以下 坐骨肛管横隔以上 相互经肛管后相通 肛门周围间隙 位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间 左右两侧也于肛管后相通 一 结直肠肛门解剖生理概要 直肠肛管周围间隙 一 结直肠肛门解剖生理概要直肠系膜和肛垫概念 直肠系膜 区别与结肠系膜 中下段直肠的后方和两侧包襄着直肠的 形成半圈1 5 2 0cm厚的结缔组织 内含动脉 静脉 淋巴组织及大量的脂肪组织上自第3骶前方 下达盆膈 肛垫位于直肠 肛管结合处 亦称直肠肛管移行区 痔区 该区为一环状 约1 5cm宽的海绵状组织带 富含血管 结缔组织 弹性组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织 Treitz肌 Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛 构成一个支持性框架 将肛垫团定于内括约肌上 肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门 一 结直肠肛门解剖生理概要 动脉 肛门直肠的血液来自直肠上动脉 直肠下动脉 肛门动脉及骶中动脉四支动脉供应 直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段 沿直肠两侧下行 在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉 肛门动脉吻合 直肠下动脉为髂内动脉的分支 肛门动脉由阴部内动脉分出 在肛管分为数小支 骶中动脉是腹主动脉的连接分支 一般很小 静脉主要来自两个静脉丛 以齿线为界 齿线上为痔内静脉丛 直肠上静脉丛 分布在右前 右后 左侧者最为显著 是内痔的好发部位 直肠上静脉丛向上 经直肠上静脉 肠系膜下静脉 纳入脾静脉 门静脉 齿线下为痔外静脉丛 直肠下静脉丛 汇集于直肠下静脉 肛门静脉 流入髂内静脉 直肠上静脉无瓣膜 血液可逆向回流 且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近互相交通 使门静脉系统与体静脉系统相通 在门静脉高压患者 此处是一侧支循环 故门静脉高压者 痔出血 不宜手术结扎 一 结直肠肛门解剖生理概要 静脉 肛门直肠的淋巴组织分为上下两组 上组在齿线以上包括直肠黏膜下层 肌层 浆膜下以及肠壁外淋巴网 这些淋巴网的淋巴液主要流向三个方向 向上至直肠后骶骨前淋巴结 再至乙状结肠系膜根部淋巴结 最后至腹主动脉周围淋巴结 向旁至肛提肌上淋巴结 再至闭孔淋巴结 最后至髂内淋巴结 向下至坐骨直肠窝淋巴结 然后穿过肛提肌至髂内淋巴结 下组在齿线下包括外括约肌 肛管及肛门周围皮下淋巴网 经会阴部汇流至腹股沟淋巴结 上下组淋巴网经过吻合支可以相通 一 结直肠肛门解剖生理概要 淋巴 直肠受交感 副交感神经支配 属于植物神经系统 肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支 分布至肛提肌 外括约肌 肛管及肛门周围皮肤 所以齿线以上黏膜对痛感迟钝 而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐 肛门部刺激可以引起反射性肛提肌和外括约肌痉挛 另外 膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配 因此肛门部疾病或手术可引起小便困难 尿潴留等 一 结直肠肛门解剖生理概要 阴部内神经 一 结直肠肛门解剖生理概要 自主神经 肛管与直肠的主要生理功能是排便 吸收水分和部分药物 在正常情况下 粪便储存于乙状结肠内 直肠无粪便 排便是由于结肠出现蠕动 粪便下行至直肠内 使直肠下端膨胀而引起便意 同时外括约肌因反射性抑制而松弛 肛提肌松弛使粪便排出 一 结直肠肛门生理功能 一 结直肠肛门生理功能 正常排便过程直肠膨胀抑制反射 收缩反射抑制内括约肌外括约肌耻骨直肠肌 不许可许可 反射 加强收缩 有意识控制停止收缩内容返回腹压内容排出 二 肛管 直肠检查方法 一 体位膝胸位左侧卧位膀胱截石位蹲位折刀位 二 肛门视诊 三 直肠指诊 四 肛门镜 肠镜 五 直肠肛管功能检查 六 纤维或电子结肠镜检 肠镜 正常 憩室 黑变病 乙状结肠息肉 直肠癌 结肠癌 克隆病 克隆病 溃结 出血性肠炎 肠套叠 肛瘘 X 线钡剂灌肠检查 充盈缺损或黏膜破坏 七 x线检查 七 特殊检查 B超CTMRI内窥镜超声结肠CT防真肠镜 正电子发射计算机断层扫描 PositronEmissionTomography PET 是核医学发展的一项新技术 代表了当代最先进的无创伤性高品质影像诊断的新技术 是高水平核医学诊断的标志 PET的独特作用是以代谢显像和定量分析为基础 应用组成人体主要元素的短命核素正电子核素为示踪剂 可快速获得多层面断层影象 三维定量结果以及三维全身扫描 而且还可以从分子水平动态观察到代谢物或药物在人体内的生理生化变化 用以研究人体生理 生化 化学递质 受体乃至基因改变 近年来 PET在诊断和指导治疗肿瘤 冠心病和脑部疾病等方面均已显示出独特的优越性 PET CT结合了PET和CT的有点 既有功能显像 又可以得到精细的解剖结构 八 特殊检查 PET CT 八 特殊检查 PET CT AxialCT CoronalPET FusedPET CTimage 三 肛管 直肠周围脓肿 一 病因 肛腺感染 二 及分类1 肛周脓肿2 坐骨直肠窝脓肿3 骨盆直肠窝脓肿 临床表现及诊断 肛门周围脓肿局部持续性跳痛 排便加重 脓肿表浅全身症状不明显 局部红肿 发硬 压痛 脓肿形成可有波动感 穿刺时抽出脓液坐骨直肠窝脓肿较常见 脓肿较深较大 可达60 90ml 早期局部体征不明显 以后出现肛门患侧红肿 局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛 甚至波动感 之后症状加重 局部由持续性胀痛而逐渐加重为跳痛 有时出现排尿困难和里急后重症 全身感染症状明显 如头痛 乏力 发热 食歌不振 恶心 象吐等 如不及时切开脓肿多向下穿人肛管周围间隙 再由皮肤穿出形成肛瘘 开3 骨盆直肠间隙脓肿较为少见 由于此间隙位置较深 空间较大 引起的全身症状较重而局部症状不明显 早期就有全身中毒症状如发热 寒战等 局部肛门坠胀 便意不尽 排尿不适等 指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感 依靠穿刺抽脓确诊 必要时做肛管超声或CT检查证实 4 其他有肛门括约肌间隙脓肿 直肠后间隙脓肿 高位肌间脓肿 直肠壁内脓肿 粘膜下脓肿 由于位置较深局部症状大多不明显 主要表现为会阴 直肠部坠胀感 排便时疼痛加重 病人同时有全身感染症状 直肠指检可触及痛性包块 三 治疗 1 如感染未形成脓肿时 蜂窝组织炎 可采用非手术治疗 应用抗菌药物 根据病情选用1 2种抗生素或清热解毒利湿的中药 热水坐浴 局部理疗 2 脓肿一旦确诊 多需手术切开引流 四 肛瘘 1 病因 肛旁脓肿慢性期表现结核 溃疡性结肠炎 Crohn病等特异性炎症 恶性肿瘤 肛管外伤感染也可引起但较少见2定义 肛管或直肠与皮肤之间的慢性感染性瘘管 3分类 按瘘管形成与肛管括约肌的关系而分 高位肛瘘 瘘管的位置在外括约肌深部以上 低位肛瘘 瘘管的位置在外括约肌深部以下 临床表现及诊断 有肛周脓肿的切开引流史 分泌物流出 直肠指诊可摸到外口与肛门之间的较硬的索条状物 治疗 很少自行愈合肛瘘切开 切除术 正确处理内口 切开或切除内口方能治愈肛瘘 所有支管均应逐一切开 不可遗漏 手术一般仅切开全部内括约肌和大部分外括约肌 一般不会引起大便失禁 挂线疗法 适用于高位肛瘘 可避免发生肛门失禁 纤维胶水和Analfitulaplug 手术治疗肛瘘 挂线 五 痔 一 病因肛垫下移学说 二 分类1 内痔I期 排便时出血 无疼痛 无脱出 好发于肛管左侧 右前 右后三处 II期 排便用力时脱出 可自行还纳 便血明显 III期 排便咳嗽 用力 行走 蹲位时均可脱出 不能自行还纳 必须用手托回 容易嵌顿坏死 IV期 内痔持续脱出 不能还纳 痔块表面覆以皮肤 多发生于老年人 2 外痔3 混合痔 三 痔 临床表现 1 便血 2 痔块脱出 根据脱出的程度分为四期 3 疼痛 4 瘙痒 四 诊断及鉴别诊断 痔 内痔 血栓性外痔 混合痔 嵌顿痔 无症状的痔无需治疗 有症状的痔重在减轻 消除症状 而非根治 以保守治疗为主 五 痔治疗原则 1 注射治疗 2 套扎治疗 3 仪器治疗 红外治疗 4 痔切除术 M M 5 PPH手术 Pph 肛裂 肛裂实际上是肛管溃疡 分急性与慢性两种 肛管前 后正中线部位的扩约肌较两侧薄弱 肛裂形成后 因粪便的刺激摩擦 继发感染 同时扩约肌痉挛收缩 使局部缺血 形成慢性溃疡 溃疡下端的皮肤因长期炎性刺激 水肿增生而形成皮赘 称为前哨痔 哨兵痔 临床表现 疼痛 排便时剧烈疼痛 难以忍受 便后疼痛持续数小时 恶性循环 出血 量少 便秘 肛裂治疗 保守治疗 适于急性肛裂 重点是防治便秘 软化粪便 以减轻疼痛 热水坐浴 扩肛术 急慢性肛裂 尤其是急性肛裂效果好 方法 麻醉后手指扩肛 使内外括约肌瘫痪数日至一周 以缓解疼痛 改善局部血液循环 扩肛动作应缓和 从2个手指开始 扩至4 6手指 牵张5 10分钟 手术切除 内括约肌切开术 手术并发症为大便失禁 结直肠癌 在全部大肠癌中 直肠和直 乙交界处癌占60 70 依次为乙状结肠 盲肠 升结肠 降结肠 横结肠 我国结直肠癌的发病率居恶性肿瘤的第4 6位 占全部消化道癌的第2位 而且呈现上升趋势 结直肠癌 病因 1 饮食因素 高脂肪 低纤维素饮食大肠癌发生机会增加 2 遗传倾向 A 家族性多发性腺瘤病为常染色体显性遗传性疾病Gardner s综合征 家族性多发性腺瘤病伴发多发的皮肤表皮样囊肿与软组织肿瘤 颅骨和下颌骨多发骨瘤者 称为 Gardner s综合征 Turcot s综合征 伴发中枢神经系统恶性肿瘤者 B 癌症家族综合征 cancerfamilysyndrome 属于常染色体显性遗传性疾病 外显率90 即子女中90 可以发病 癌的发病年龄较早 常为多发性大肠癌C 大肠癌患者的家族成员中死于大肠癌比一般人高4倍 D 炎性大肠疾病 溃疡性结肠炎病人发生大肠癌机会比正常人高5 10倍E 大肠腺瘤 息肉愈大 数目愈多 上皮分化愈差 癌变机率愈高 在病理分型上 绒毛状腺瘤恶变率高达40 混合性和管状腺瘤发生癌变的机会分别为20 和5 F 其它有关因素 以前患过大肠癌 盆腔接受过放射治疗 长期接触合成纤维 染料 橡胶的人员 某些微量元素缺乏 如钼 硒等 结直肠癌 临床表现 便血排便习惯改变腹痛贫血消瘦 结直肠癌 诊断 常用诊断方法 A 直肠检查 70 的直肠癌可经直肠指诊发现 B 大便潜血检查 约50 大便潜血阳性是由大肠癌引起 潜血检查应反复3次