急性阑尾炎(诊断和治疗)

1 41 急性阑尾炎 急性阑尾炎是最常见的外科急症 发病率为 4 6 80 以上患者 5 35 岁 如能早期诊断 及时治疗 病人恢复较快 反之可引起严重的并发症 甚至可 造成死亡 急性阑尾炎病因不太清楚 根据病理变化过程 可分为 单纯性 化脓性和坏疽性三型 诊断 诊断急性阑尾炎最重要的方法是采集病史 体格检查和实验室检查 典型 的症状是转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛 右下腹压痛是最重要和持续的体征 白细胞计数升高也同样重要 通常在 11 13 109 L 伴核左移 尽管在老年病 人中 白细胞计数偶可正常 但核左移可提示存在感染 尿检查也很重要 发 现红细胞或白细胞 提示其他原因引起右下腹疼痛 如尿结石 尿路感染 一 症状 1 腹痛 约 70 80 的患者早期有全腹 上腹或脐周疼痛 数小时至十余 小时后 腹痛转移并固定于右下腹 这种转移性腹痛对诊断有重要意义 少数 病人开始即为右下腹痛 疼痛为持续性钝痛 逐渐加重 亦可间有绞痛 活动 或咳嗽时可使疼痛加重 2 恶心 呕吐 多数有恶心 少数有呕吐 但次数不多 3 全身症状 单纯性阑尾炎无发热或仅有轻度发热 体温在 38 以下 而 化脓性阑尾炎或坏疽性者 则体温可有明显升高 且常有乏力 口渴 出汗等 二 体征 1 压痛 炎症未超出阑尾本身以前 患者均有右下腹固定压痛点 常见为 麦氏 McBurney 点 即脐至右侧髂前上棘连线的中外 1 3 交界处 2 腹肌紧张 检查者的手应温暖并轻柔地进行触诊 先从左腹开始 逐渐 转到右下腹 进行比较 明显的腹肌紧张说明炎症已累及腹膜 3 反跳痛 Blumberg 征 用手缓慢深压病变部位 然后突然放开引起该 部位剧烈疼痛 称为反跳痛 压痛 肌紧张和反跳痛称为腹膜刺激征 根据腹膜炎症的轻重 可出现局 部或全腹的压痛 肌紧张和反跳痛 并可由此来鉴别急性阑尾炎的临床类型 4 协助诊断的几种类型 1 结肠充气试验 Rovsing 征 用手压迫左下腹降结肠并逐渐向近侧 移动 使气体充向盲肠和阑尾 如阑尾有炎症时 可引起右下腹疼痛 2 腰大肌试验 左侧卧 使右下肢向后伸 如引起右下腹疼痛则为阳性 多出现在阑尾位置较深进 3 闭孔内肌试验 仰卧 右腿屈曲并内旋髋关节时 引起右下腹疼痛为 阳性 说明阑尾位置较低 靠近闭孔内肌 4 直肠指诊 为一不可省略的检查方法 当阑尾位置较低达盆腔时 早 期即可在直肠前壁右侧有压痛 晚期当有炎性肿块或盆腔积脓时 常可触及具 有压痛的肿块 三 实验室检查 2 42 1 白细胞总数可升高 中性多核白细胞亦有不同程度的增多 但在早期病 倒 白细胞计数可正常 2 尿液检查一般正常 但在盲肠后位的阑尾炎 炎症刺激输尿管时 尿沉 渣可出现红细胞 四 特殊器械检查 1 X 线检查 腹平片有时可发现右下腹钙化的粪石或异物 小肠非特异性 积气 右侧腰大肌边缘消失或盲肠扩大 但无特异性价值 除非怀疑盲肠肿块 或憩室 通常不作钡剂灌肠检查 阑尾未见钡剂充盈可提示急性阑尾炎 对于 儿童或老年人更有价值 2 超声检查 对诊断增粗的阑尾或阑尾脓肿 鉴别输卵管或卵巢疾病有帮 助 然而 大多数情况 没有必要做这些检查 术前诊断阑尾炎主要依据病史 体格检查和白细胞升高 鉴别诊断 急性阑尾炎根据所出现的典型症状 体征 诊断并不困难 对于症状不典 型或已发生并发症时 诊断常不容易 须与下列疾病加以鉴别 急性阑尾炎鉴别诊断表 病名与阑尾炎相似点鉴别点 胃 十二指肠溃 疡穿孔 疼痛与阑尾炎相似 当内容物积聚右髂窝 时 有右下腹固定性 疼痛 多突然发病 过去有溃疡病史 多 在上腹部疼痛 压痛及肌紧张明显 常伴有休克 X 线检查见膈下有游 离气体 右输尿管结石常有右下腹疼痛和压 痛 并伴有恶心 呕 吐 疼痛为绞痛性 向腹股沟 会阴及 大腿根部放射 尿内查到红细胞 X 线摄片可见到结石阴影 急性输卵管炎右下腹可有疼痛和压 痛 无转移性右下腹痛 无消化道症状 于输卵管区有明显压痛 阴道检查 输卵管处触痛 子宫颈口有脓性分 泌物 子宫外孕破裂有右下腹痛及肌紧张有早孕史 无转移性右下腹痛 有 内出血征象 阴道后穹隆穿刺可抽 出血液 卵巢囊肿蒂扭转可有右下腹痛及压痛突然发生的阵发性腹痛 无转移性 痛 右下腹可触及肿块 右下叶肺炎或右 侧胸膜炎 早期即可有右侧腹痛 且有时可有肌紧张 多有呼吸道感染史 发热 咳嗽或 呼吸困难 肺部听诊右侧呼吸音低 可有罗音或胸膜摩擦音 腹部压痛 不明显 不局限于右下腹 白细胞 计数升高 X 线检查 肺部有炎症 变化 急性肠系膜淋巴体温高 右下腹可有儿童多见 常有呼吸道症状 无转 3 43 结炎疼痛 白细胞计数增 高 移性右下腹痛 右下腹压痛范围广 泛 有时可触及肿大而压痛的淋巴 结 4 44 治疗 一 手术治疗 1 手术指征 1 坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔 2 小儿由于病史询问不清 易被误诊 且由于解剖生理因素 阑尾易发 生穿孔 穿孔后炎症易扩散 故应早期手术 3 老年病人多有动脉硬化 阑尾易坏疽 4 妊娠期化脓性阑尾炎 5 有反复多次的阑尾炎发作史者 6 拟诊阑尾炎 但又不能完全排除其他急需手术的腹部疾病时 2 手术方法 一般采用阑尾切除术 阑尾切除术是最常见的外科急诊手术 脓液多时应同时引流腹腔 二 非手术治疗 单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎早期以及病人因其他情况不能耐受手术 1 体位 一般平卧即可 对并发腹膜炎者 应采取半卧位 2 饮食 视病情而定 疼痛较轻者可进流质饮食 较重者或有明显腹膜炎 征象时应禁食 并予静脉输液 3 应用抗生素 4 中药 清热解毒 行气活血 通里攻下和祛痰排脓 常用的方剂有 阑 尾化瘀汤 大黄牡丹皮汤 5 针刺疗法 针刺足三里或阑尾穴及阿是穴 每日 2 次 每次留针 20 30 分 钟 病重者加合谷 呕吐时加内关 腹胀者加天枢 高热者加曲池 6 局部热敷及外用药 右下腹用热水袋 不可过热 热敷或太阳灯照射 有促使炎症吸收和减轻疼痛的功效 局部药物外敷亦具有同样效果 常用者有 消炎散 虎杖或黄柏 25 克 煅石膏 30 克 冰片 2 克共研细末 用时以醋或水 调成糊状 敷于患处 每日更换 1 2 次 在采用非手术治疗过程中 要严密观察病情 有下列情况时 可改用手术 治疗 1